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1、下腔静脉下腔静脉- -心腔内瘤心腔内瘤栓栓手术的麻醉处理手术的麻醉处理 TEETEE在外科决策中的应用价值在外科决策中的应用价值 朱斌朱斌 副主任医师副主任医师 北京协和医院麻醉科北京协和医院麻醉科 20132013年年 北京麻醉年会北京麻醉年会 1 汇报提纲汇报提纲 1.1. 病例介绍病例介绍 2.2. TEETEE如何影响外科决策如何影响外科决策 3.3. TEETEE在心脏手术的应用简介在心脏手术的应用简介 2 病例介绍病例介绍 - - 简介简介 3 女，女， 39y39y，劳累后胸闷、气促，劳累后胸闷、气促， 双下肢凹陷性水肿双下肢凹陷性水肿1 1年入院，年入院， 女，女， 47y4
2、7y，双下肢浮肿，双下肢浮肿1 1月，加重月，加重 伴胸闷、憋气半月伴胸闷、憋气半月 Case 1Case 1 Case 2Case 2 手术手术 日期日期: : 20132013年年5 5月月2929日日 术前术前 诊断诊断: : 子宫平滑肌瘤病，延伸至右心的下子宫平滑肌瘤病，延伸至右心的下 腔静脉瘤栓腔静脉瘤栓 手术手术 名称名称: : 胸腹联合探查，右心房、下腔静脉胸腹联合探查，右心房、下腔静脉 内平滑肌瘤切除术内平滑肌瘤切除术 手术手术 日期日期: : 20132013年年5 5月月2929日日 术前术前 诊断诊断: : 血管内平滑肌瘤病血管内平滑肌瘤病 子宫平滑肌瘤子宫平滑肌瘤 盆腔
3、肿物盆腔肿物 手术手术 名称名称: : 右心房、右心室内平滑肌瘤切除、右心房、右心室内平滑肌瘤切除、 下腔静脉内平滑肌瘤部分切除术下腔静脉内平滑肌瘤部分切除术 腔静脉瘤栓腔静脉瘤栓 肾癌直接蔓延肾癌直接蔓延； 静脉内平滑肌瘤病静脉内平滑肌瘤病, , 原发于子宫或原发于子宫或 子宫盆腔的静脉壁子宫盆腔的静脉壁； 4 文献学习文献学习 病例介绍病例介绍 - - 下腔静脉内瘤栓？下腔静脉内瘤栓？ 病例介绍病例介绍 病人到底怎么样？病人到底怎么样？ 5 UCGUCG: : 右心房及下腔静脉内低回声右心房及下腔静脉内低回声，边界清边界清 ，形态不规则形态不规则，活动度较大活动度较大，舒张期入右舒张期入右
4、 室内室内，RARA 增大增大，TRTR 中度中度 全子宫全子宫+ +右侧附件切除术后右侧附件切除术后 无其它特殊内科情况无其它特殊内科情况 CT:CT:腔静脉内全程栓子形成，经右腔静脉内全程栓子形成，经右 心房、右心室至右心室流出道根部心房、右心室至右心室流出道根部 子宫肌瘤，剖腹产术后子宫肌瘤，剖腹产术后 无其它特殊内科情况无其它特殊内科情况 Case 1Case 1 Case 2Case 2 右心系统梗阻右心系统梗阻 病例介绍病例介绍 手术到底怎么做？手术到底怎么做？ 6 分期手术分期手术: : I I期期- -先心脏及下腔静脉肿物切除术先心脏及下腔静脉肿物切除术 under GA+CP
5、B(DHCA);under GA+CPB(DHCA); 2 2期期- -切除子宫、附件及子宫病变组织切除子宫、附件及子宫病变组织, , 进行盆腔清扫术。进行盆腔清扫术。 同期手术：同期手术： 文献学习文献学习 病例介绍病例介绍手术到底怎么做？手术到底怎么做？/ / 外科决策外科决策 7 1.1. 正正中中开胸，暴露心脏开胸，暴露心脏 2.2. 腹部切口，游离下腔腹部切口，游离下腔 3.3. 建立建立CPBCPB- -DHCADHCA 4.4. 心外科切除瘤栓心外科切除瘤栓 5.5. 肝脏外科切除瘤栓肝脏外科切除瘤栓 6.6. 恢复恢复CPB,CPB,复温复温, ,脱机脱机 Case 1Case
6、 1 Case 2Case 2 1.1. 正正中中开胸开胸，暴露心脏暴露心脏 2.2. 建立建立CPBCPB- -DHCADHCA 3.3. 心 脏 外 科 ： 在 下 腔 静 脉 口 切 断 瘤 栓心 脏 外 科 ： 在 下 腔 静 脉 口 切 断 瘤 栓 ， 移出心腔内瘤栓移出心腔内瘤栓 4.4. 心脏外科：内窥镜引心脏外科：内窥镜引导导, ,在肝静脉开口下方在肝静脉开口下方 5 5cmcm处横断瘤栓处横断瘤栓 5.5. 恢复恢复CPB,CPB,复温复温, ,脱机脱机 病例介绍病例介绍 我们最担心什么？我们最担心什么？ 8 CPBCPB - - DHCADHCA 腔静脉手术的出血问题腔静脉
7、手术的出血问题 右心系统右心系统 梗阻梗阻 右心衰右心衰 肺梗塞肺梗塞 Ann Thorac Surg 2013;95:7067) 死亡死亡 Case 2Case 2 病例介绍病例介绍 如何处理我们的最担心？如何处理我们的最担心？ 9 右心系统右心系统 梗阻梗阻 Norepinephrine Dobutamine Milrinone nitric oxide 适度心肌抑制适度心肌抑制 增加前负荷增加前负荷 增加后负荷增加后负荷 稍慢的心率稍慢的心率 核心原则核心原则 病例介绍病例介绍 麻醉诱导？麻醉诱导？ 10 1.1. A A - -lineline 2.2. 咪唑安定咪唑安定，苏芬太尼苏芬
8、太尼，依托咪酯依托咪酯， 罗库溴铵罗库溴铵 3.3. 苯肾上腺素苯肾上腺素 1.1. A A - -lineline 2.2. 咪唑安定咪唑安定，苏芬太尼苏芬太尼，依托咪酯依托咪酯， 罗库溴铵罗库溴铵 3.3. 苯肾上腺素苯肾上腺素 4.4. 病人头低位病人头低位 5.5. 容量容量 6.6. 心外科教授心外科教授 Case 1Case 1 Case 2Case 2 病例介绍病例介绍 瘤栓切除前瘤栓切除前TEETEE检查检查 11 Case 1Case 1 Case 2Case 2 病例介绍病例介绍手术切除手术切除 12 Case 1Case 1 Case 2Case 2 1.1. 肝脏外科切
9、除瘤栓肝脏外科切除瘤栓 2.2. 心外科切除瘤栓心外科切除瘤栓 1.1. 心脏外科：在下腔静脉口切心脏外科：在下腔静脉口切 断瘤栓断瘤栓，移出心腔内瘤栓移出心腔内瘤栓 2.2. 心脏外科：内窥镜引心脏外科：内窥镜引导导, ,在肝在肝 静脉开口下方静脉开口下方5 5cmcm处横断瘤栓处横断瘤栓 Whats the difference? 病例介绍病例介绍手术切除后手术切除后TEETEE检查检查 13 Case 1Case 1 Case 2Case 2 14 TEETEE影响外科决策影响外科决策 Case 1Case 1 术前术前 外科决策外科决策 肝脏外科肝脏外科 心脏心脏外科外科 瘤瘤 体体
10、充充 满满 管管 腔腔 15 TEETEE影响外科决策影响外科决策 Case 1Case 1 麻醉后麻醉后 手术前手术前TEETEE 瘤体未完全占据瘤体未完全占据IVCIVC，血流可通过血流可通过 16 TEETEE影响外科决策影响外科决策 Case 1Case 1 手术所见手术所见 瘤体细长瘤体细长，不可能完全占据不可能完全占据IVCIVC 17 TEETEE影响外科决策影响外科决策 Case 2Case 2 术前术前 外科决策外科决策 心脏心脏外科外科单独手术单独手术 瘤瘤 体体 未未 充充 满满 管管 腔腔 18 TEETEE影响外科决策影响外科决策 Case 2Case 2 麻醉后麻醉
11、后 手术前手术前TEETEE 瘤体几乎完全占据瘤体几乎完全占据IVCIVC右房入口右房入口，少见血流通过少见血流通过 19 TEETEE影响外科决策影响外科决策 Case 2Case 2 手术所见手术所见 瘤体巨大瘤体巨大，几乎完全占据几乎完全占据IVCIVC管腔管腔， 心外科只能切除心腔内瘤体心外科只能切除心腔内瘤体 20 TEETEE影响外科决策影响外科决策 1.1. 被术前被术前 CTCT 欺骗欺骗。 不不需要肝外科的却请他们来了需要肝外科的却请他们来了（casecase1 1）， 需要需要他们的却没有请他们的却没有请(case(case 2 2) )！ 2.2. 手术最终方式应该等到手
12、术最终方式应该等到TEETEE检查后检查后 再做决定再做决定。 Case 1 112:1084 96 TEETEE在心脏手术的应用目的在心脏手术的应用目的 验证或纠正术前诊断验证或纠正术前诊断- -1 1 24 肺动脉瓣肺动脉瓣 重度狭窄重度狭窄 25 验证或纠正术前诊断验证或纠正术前诊断- -2 2 术中术中TEETEE纠正术前诊断纠正术前诊断 重度肺动脉瓣狭窄变室缺重度肺动脉瓣狭窄变室缺 术中证实为术中证实为 室缺室缺 调整外科决策调整外科决策 CABGCABG术后建议术后建议IABPIABP置入置入 26 Sluggish Active IABP 尖端在降主尖端在降主A (距弓远端约距弓
13、远端约7 cm) 指导麻醉管理指导麻醉管理 - - 可用于非心脏手术可用于非心脏手术 直接见直接见: : 容量容量 心肌活力心肌活力 27 评估手术效果评估手术效果二尖瓣成型术二尖瓣成型术 28 术前术前 术后术后 - - 2D2D到到3D3D，我们离真相越来越近，我们离真相越来越近 http:/ 29 2D2D- -3D 3D 眼见为实眼见为实 Thanks 30 20132013年年 北京麻醉年会北京麻醉年会 下腔静脉下腔静脉- -心腔内瘤心腔内瘤栓栓手术的麻醉处理手术的麻醉处理 TEETEE在外科决策中的应用价值在外科决策中的应用价值 朱斌朱斌 副主任医师副主任医师 北京协和医院麻醉科北京协和医院麻醉科
