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1、杜克琳副厅长：据了解全国已有25个省市自治区先后 开展了新一轮的医院评审工作，包括云南 在内尚有6个省市自治区未开展医院评审 。经研究，我厅决定自2012年1月正式开 展我省医院评审工作，并已下发云南省 卫生厅关于开展云南省医院等级评审工作 的通知（云卫发2012）号），计划 于7月份开始受理三级综合医院的评审申 请，根据各地申请的情况，安排今年的评 审单位。 重点强调的问题 一、新的医院等级评审不是简单的保级达标。不 论医院在第一周期评审的等级高低，此次均须 按照新的标准创等达标。二、卫生部三级综合医院评审标准与以往的评审 标准相比，在内容和结构上均有重大调整，涉 及医院公益性、医院服务、患
2、者安全、医疗质 量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续 改进、医院管理、日常统计学评价指标等7个 方面，共7章72节，设置391条标准与监测指标 。 三、评审方法大大改进。在保留传统的专家现 场评审基础上，引入追踪方法学、疾病诊断 相关分组（DRGs）方法、委托第三方进行患 者满意度调查和应用医疗服务信息平台进行 医院评审和加强医院日常监管。要适应这些 改变和变化，没有一把手的认识、重视和支 持是无法实现的。如日常监管数据上报，包 括病案首页、(医院评审：C级主要诊断要达 到100%）万名医师支援农村、临床检验的质 控数据、合理用药监测数据等，没有医院信 息化工作的支持不可能完成，而信息化建
3、设 就是一把手工程。2012版病案首页格式及填写说明病案首页浓缩了整份病案中最重要的 内容，集中了患者的疾病诊断、治疗结果 、医疗支出、及所有基本信息，也就是为 了使其他医务人员对患者诊治时一目了然 地了解患者接受治疗疾病及一些重要的情 况，如过敏史。传统的病案首页主要是为 医疗服务，病案首页的作用不断地变化、 扩张，目前许多内容服务于临床研究、医 院管理及医疗付款。由于病案首页的重要 性所决定，填写好病案首页成为临床医师 一项重要工作。 卫生部在2010年全国已执行各医院网络直报 出院病人调查表（病案首页），在医院质量 管理年活动中，为了适应卫生部将执行的病案 首页信息网络直报的要求,、了解
4、和掌握病案首 页质量管理现状、加强我省病案首页的质量管 理，卫生厅医政处委派病案管理专业委员会于 2007年3月及2010年7月对省、市、地、县14 家医院进行了病案首页质量、疾病编码、及病 案人员结构进行了检查，病案首页质量抽查结 果（按照10分评分标准）最高分9.5,最低0.2, （0分的除外），平均分5.1分；疾病编码质量 检查结果（按照60分评分标准）最高分63，最 低30，平均分54分。从这两项检查结果可以看 出，分值差距很大。同时也反映出病案首页质 量、疾病编码质量亟待学习和提高。 2001年前在我国各级医疗机构应用的 病案首页，从格式到内容虽然大同小异， 但却没有统一标准。（北京
5、统一用A4纸， 左侧面装订。）2001年由卫生部做出指令 性要求。才出现了相对统一的住院病案首 页。因各种医院的类型不同，所以在住院 病案首页的第二页留出适当的版面，供各 自设计使用。 目前我国使用的全国统一病案首页是2001年卫生部颁 发的，由于当时设计时考虑到了多方面的需求，参考 了一些发达国家的病案首页内容，具有较强的超前意 识，因此内容至今仍基本适用。病案首页可以分为三 个部分，第一部分是病人的基本情况，这部份的填写 难点是病人的身份证号码，但这是一项很有意义的内 容，可以避免有的病人为报销原因而填写其他人姓名 、单位、地址，防止因此而可能带来的医疗事故或纠 纷。第二部分是医疗情况部分
6、，涉及病人的疾病诊断 、手术名称等情况，其填写的难点是疾病及手术名称 的准确性、完整性。第三部分是一些重要的统计或管 理指标，随着计算机的飞速发展，由于这一部分的内 容主要是由财务科提供，因此部分医院对病案首页中 的这部分内容并不填写在上面，但需要时完全可以获 得，对于这样的医院工作程序，也应当认可。全国统 一病案首页所要求的内容只是基本项目，有一些省市 、地区对其还增添了一些项目，这也是可以的今年， 为了进一步提高医疗机构科学 化、规范化、精细化、信息化管理水平， 加强医疗质量管理与控制工作，完善病案 管理，为付费方式改革提供技术基础，按 照卫生部、省卫生厅及卫生局的要求， 2012年1月1
7、日起开始启用新版住院病案 首页。同时中医药管理局发文在今年2月1 日执行中医专科新病案首页，综合医院的 中医科可参照中医专科医院病案首页执行 。住院病案首页项目修订说明（23 ） 一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并 增加了“组织机构代码”项目。二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式” 。三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重” 、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“ 电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患 者来源等信息。四、增加了“入院途径”。五、“病室”修订为“病房”。六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、 “入院后确诊日期”。八、调
8、整“出院诊断”表格，充分利用有限的 版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除 了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病 情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码” 。九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。十、删除了“医院感染名称”。十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加 了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构 可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学 编码”等项目。十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV- Ab”。十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并 提前至第一页。十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页， 并对填写内容进行修改
9、。十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（ 副主任）医师”，删除了“研究生实习医师” 签名项。十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任 制护理服务示范工程的需要。十八、对与手术相关的项目进行了修订，并 在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修 订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项 目；对“切口愈合等级”进行了调整。十九、增加了“离院方式”有关项目。二十、增加了“是否有出院31天内再住院计 划”。二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统 计项目。二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断 为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示 教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目 。二十三、对住院费
10、用统计项目进行了调整， 统一标准，便于统计分析。住院病案首页部分项目填写说 明一、基本要求二、部分项目填写说明一、基本要求（五）（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案 首页相同的项目，未就项目填写内容进行 说明的，仍按照卫生部关于修订下发住 院病案首页的通知（卫医发2001 286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码 员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“”的，应当在“”内填写 适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容 的，填写“-”。如：联系人没有电话，在 电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准 编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执 行。（五）病案
11、首页背面中空白部分留给各省级 卫生行政部门结合医院级别类别增加具体 项目。二、部分项目填写说明（三十七）（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医 疗机构名称，按照医疗机构执业许可证 登记的机构名称填写。组织机构代码目 前按照WS218-2002卫生机构（组织）分 类与代码标准填写，代码由8位本体代码 、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基 本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商 业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其 他社会保险；9.其他。应当根据患者付费 方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他 社会保险指生育保险、工伤保
12、险、农民 工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民 共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号 码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡 号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住 院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病 案设置的唯一性编码。原则上，同一患者 在同一医疗机构多次住院应当使用同一病 案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出 生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年 龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填 写，以分数形式表示：分数的整数部分代 表实足月龄，分数部分分母为30，分子为 不足1个月的天数，如“
13、2 月”代表患儿实 足年龄为2个月又15天。（七）从出生到28天为新生儿期。出生日 为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生 体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新 生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新 生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第 一次称得的重量，要求精确到10克；新生 儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要 求精确到10克。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（十）身份证号：除无身份证号或因其他特 殊原因无法采集者外，住院患者入院时要 如实填写18位身份证号。（十一）职业：按照国家标准个人基本信 息分类与代码（GB/T2261.4）要求填 写，共13种
14、职业：11.国家公务员、13.专 业技术人员、17.职员、21.企业管理人员 、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役 军人、51.自由职业者、54.个体经营者、 70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其 他。根据患者情况，填写职业名称，如： 职员。（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态 。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4. 离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在 “”内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住 地址。（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地 址，按户口所在地填写。（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前 的工作单位及地址。（十六）联系人“关
15、系”：指联系人与患者之 间的关系，参照家庭关系代码国家标 准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3. 女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5. 父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、 姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实 际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭 关系人员，统一使用“其他”，并可附加说 明，如：同事。（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的 来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院， 或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或 其他途径入院。 （十八）转科科别：如果超过一次以上的转 科，用“”转接表示。 （十九）实际住院天数：入院日与出院日只 计算一天，例如：2011年6月12日入
16、院， 2011年6月15日出院，计住院天数为3天 。（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前 ，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写 的门（急）诊诊断。（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床 医师根据患者所做的各项检查、治疗、转 归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断 等综合分析得出的最终诊断。1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康 危害最大，花费医疗资源最多，住院时间 最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者 住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主 要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（ 诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并 症。疾病诊断的填写要求 医师对填写疾病诊断责任病案首页有关疾病诊断及手术、操作 是由医师填写，医师对填写质量负有全部 责任。疾病分类是根据疾病诊断名称进行 的 。也就是说疾病诊断名称是分类的基 础，没有疾病名称就没有疾病分类，诊断 名称填写不正确，疾病编码也必然受到影 响，疾病分类是否准确，将来本院的疾病 谱、病种付费和临床路径会受到影响。因
