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1、更改持有人及受保人資料 / 職業/ 簽名申請表 Request for Change of Owner & Insured Information / Occupation/ Signature 保單號碼 Policy No. 本表格中所用之本公司或貴公司之表述指中國人壽保險（海外）股份有限公司。 The expression “the Company” used in this form refers to China Life Insurance (Overseas) Company Limited. 保險中介人資料 Insurance Intermediarys Information
2、保險中介人姓名 Insurance Intermediary s Name 1 分行/中介人編號/註冊編號 Branch/Intermediarys Code/ Registration Code 1. 流動電話號碼 Mobile No. 1. 2. 2. 2. 第一部份 保單資料 Part 1 Policy Information 受保人姓名 Name of Insured (選擇性填寫 Optional) 姓 Last Name 名 First Name 保單持有人姓名 Name of Policyholder 姓 Last Name 名 First Name 第二部份 更改個人資料 Pa
3、rt 2 Change of Personal Information 1.如申請更改身份證明文件類別及號碼 / 出生日期 / 國籍，請連同下列相關文件一併遞交： For change of Identity Document Type and No. /Date of Birth / Nationality, please submit together with the following document(s): 香港身份證/ 護照 / 出世紙的認證副本（適用於香港及非中國內地客戶）。Certified Copy of HKID / Passport / Birth Certificat
4、e (applicable to Hong Kong and non-PRC customers only). 中國居民身份證/旅遊證件 / 完整戶口簿，及公証書的認證副本（適用於中國內地客戶）。Certified Copy of PRC ID Card / Travel Document / full set of Household Register, AND Notary Certificate (applicable to PRC customers only). 2.如申請更改姓名，請連同下列相關文件一併遞交：For change of name, please submit tog
5、ether with the following documents: 香港身份證/護照，及改名契/ 結婚証書的認證副本- 如因結婚而更改姓名（適用於香港及非中國內地客戶）。Certified Copy of HKID / Passport, AND Deed Poll / Marriage Certificate if change of name is due to marriage (applicable to Hong Kong and non-PRC customers only). 中國居民身份證/ 旅遊證件，及完整戶口簿/ 公証書的認證副本（適用於中國內地客戶）。Certifie
6、d Copy of PRC ID / Travel Document, AND full set of Household Register / Notary Certificate (applicable to PRC customer only). 3.如申請更改組織機構資料，所需提交的證明文件會因應組織機構註冊類別而不同，詳情請與本公司 / 保險中介人聯絡。 Identity document(s) required to be submitted for change of entity particulars varies according to entity type. Plea
7、se contact the Company /Insurance Intermediary for details. 受保人 Insured保單持有人 Policyholder更改中文姓名 Change of Name in Chinese 更改英文姓名 Change of Name in English 更改性別 Change of Gender 男 Male 女 Female 更改出生日期 Change of Date of Birth _ / _ / _ 更改出生國家 Change of Country of Birth 更改婚姻狀況 Change of Marital Status
8、未婚 Single 其他 Others_ 更改國籍/公司註冊地 Change of Nationality/ Place of Incorporation 中國 Chinese 台灣 Taiwan 澳門 Macau 美國 United States . 其他 Others_ _(請註明 please specify) 更改身份證明文件類別及號碼 Change of Identity Documents Type and No. 香港永久居民 Hong Kong Permanent Resident 香港身份證號碼 Hong Kong Identity Card No.: _ 非香港永久居民 N
9、on-Hong Kong Permanent Resident 身份證/護照號碼 Identity Card/Passport No.:_ 簽發國家 Issue Country: _ 組織機構(公司客戶) Entity (Corporate Client) 商業登記/公司註冊號碼 Business Registration/Company Registration No: _ PS-CHG11 已婚 Married PS-CHG11/201712 1/3 年 Year 月 Month 日 Day 保單號碼 Policy No. PS-CHG11/201712 2/3 第三部份 更改簽名 Par
10、t 3 Change of Signature 保單持有人之新簽名 New Signature of Policyholder 受保人之新簽名 New Signature of Insured 第四部份 更新職業 Part 4 Update Occupation 現時職業及職位(包括兼職) Current Occupation & Title (including Part-time job) 業務性質(包括兼職) Nature of Business (including Part-time job) 入職日期 Date of Employment _ /_ /_ 工作範圍 (包括兼職) J
11、ob Duties (including Part-time job) 1. 高空作業： Work at Height： 是 Yes 否 No最高max height _米/m (請註明 please specify) 2. 重型機械操作： Heavy Machinery Operation： 是 Yes 否 No最高max height _米/m (請註明 please specify) 公司名稱及地址 Company Name & Address 第五部份 聲明及授權 Part 5 Declaration and Authorization 本人/我們現申請辦理上述之更改事項，謹此聲明並確
12、認所有提供之資料及細節是準確無誤，真實及為事實之全部，並且是盡本人/我們所知及 所信而作答的，本人/我們並同意此等更改事項或服務必須符合下列所有條件及經 貴公司批准，方能生效： 1.所有需要之款項及文件提交予 貴公司並完整無缺。 2.此項申請在受保人在生並仍然符合受保條件時，經 貴公司接納及批准。 3.在此申請表及 貴公司所須之其他文件上填報之一切資料及申報，將成為此保單之一部份(除非另有其他指示) 4.本人/我們提供符合 貴公司要求之有效証明文件(例如：身分證明及地址證明)予貴公司，讓 貴公司能按照於打擊洗錢及 恐怖分子資金籌集(金融機構) 條例第 615 章所載，對本人/我們、保單之最終實
13、益擁有人(如有)及本人/我們之授權簽署人士 (如適用)進行客户盡職審查。 I/We hereby request the above change(s) be effected and declare that all statement, information and particulars given herein are accurate, true and complete and are given to the best of my/our knowledge and belief and no material information has been withheld in
14、relation to this request. I/We agree that such change(s) or service(s) will not take effect unless all of the following conditions are met and approved by the Company. 1.All required payment and complete supporting documents have been submitted to the Company. 2.The request is accepted and approved
15、by the Company during the lifetime and continued insurability of the Insured. 3.The information and statement made in this request and in other documents as required by the Company shall form the basis for this policy alteration request and form a part of the policy(ies) unless otherwise specified. 4.I/We provide valid documentation proofs (such as identity document and address proof) to the satisfaction of the Company for the Company to conduct due diligence on myself/ourselves, the ultimat
