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1、的提高,但同时也带来了不少医疗服务机构 和从业人员为追逐部门及个人经济利益而损 害公众利益的问题。这是影响中国医疗卫生事业健康发展的关键问题,必需予以解决。 建议强化政府在规划、 投入、 监管等各个环节 的责任。在医疗服务机构建设方面,仍必需 坚持公立医疗机构的主导地位,同时通过有 效的支持和约束手段,确保其公益目标。在收入分配方面,政府要通过制定法律加强监 管,一定要切断医疗单位服务收入和个人收 入的联系,这是解决居民看病贵、 看病难的关键环节3。31 进一步加强社区卫生服务专业队伍 建设,加快全科医师规范化培养工作按照卫生部的部署,全国各省正在积极 开展全科医师、 社区护士以及公共卫生人员
2、 的岗位培训工作,这是当前社区卫生服务队 伍建设的必不可少的措施。但从长远来看, 解决高水平全科医师的补充来源,必需加快全科医师规范化(专科化)培养工作,卫生部 “十一五” 发展规划也明确了全国各省加快全 科医师规范化培养的要求。现北京、 上海、 浙江、 广东等省已经在规范化培养方面走在全 国的前面。江苏省也在积极酝酿开展全科医 师规范化培训,已经评审确定了两所医院作 为培训基地,我们建议在全国范围内加快这 项工作的进度,扩大培训规模,并在临床带教人员的培训方面采取积极措施(包括与发达 国家如英国皇家全科医师协会的合作) ,以推 动规范化培训工作的开展。参 考 文 献1 高强.加快推进卫生事业
3、的改革和发展. http :/ /www. moh. ,2007 - 03 - 282 卫生部.第三次国家卫生服务调查主要结果.http :/ / www. moh. gov. cn ,2004 - 12 - 033 葛延风.德国的卫生体制及对中国改革的启示.J 科学决策,2006 ,8 ;3437英国国家卫生服务制度分权管理中山大学公共卫生学院(510080) 杨秀群 黄存瑞内容摘要 本文探讨了自2001年英国工党政府第二轮执政实施公共服务分权 以来英国国家卫生服务制度的分权管理情况,分析了分权管理实现政策目标的可能 性。但是,有关卫生服务分权管理和基金信托机构的相关资料表明,这些目标是否
4、实 现尚不明确。一、 导言欧洲近年来趋向于认同对卫生服务进行分权管理。本文主要通过分析英国国家卫生服务制度(NHS)分权管理的进展情况,探讨NHS分权管理的目标及目标实现的可能性。对此目前有两种看法:一是如果能在更基层范围内进行政策制定,则公共服务在质量、 反应性和效率方面都会有所改善;二是应该将社区纳入当地公共服务的政策制定当中。前者注重结果,而后者注重过程,但这两个目标并不一定都能实现。二、 英国N HS历史沿革1948年英国建立了国家卫生服务制度(NHS) ,它是一种由国家立法,通过税收筹集资金,政府直接举办公立医疗机构或购买私人医疗服务的模式。与德国等其他欧洲国151国外医学 卫生经济
5、分册2007年第24卷第四期(总第96期) 家的卫生体系相比较,英国采取了中央集权 的形式1。资金通过全国医疗保险支付制度 集中到中央,再由中央政府分配到各区域,目 的在于为卫生服务提供统一的标准。 英国NHS在上世纪70年代曾面临很大的危机,70年代的石油危机等深深动摇了 福利国家的筹资基础,促使人们重新审视费 用控制、 医疗质量与体系的效率问题。NHS 由于缺乏竞争而造成效率低下,由于价格失 灵而造成资源配置调节滞后,机构利益高于病人利益,医疗费用上涨等。1983年英国保守党政府引入绩效管理, 后来引入内部市场机制,改革目标是结合市 场机制和政府干预两者的优点,把NHS建 成一个既有政府干
6、预的公平性和成本可控性,又具有市场的高效性和灵敏性的完美的 制度。改革方法是通过内部市场机制,来提 高患者权利和经济效率,促进医疗服务效率 和质量的提高。但 “内部市场” 的改革也产生 了很多问题,如:医疗机构间对服务合同的竞争导致了高精尖设备的竞争,导致医疗资 源的浪费;追求利润的市场风气被强烈地反 映出来,国家卫生机构工作人员,因岗位环境 和条件没有改善而士气低下;由于存在大量 独立的购买者与供给者,导致了市场的分割,影响了原先覆盖全国的全民医疗保健计划; “同等需要者应该接受同等服务” 的国家卫生 服务制度基本原则被内部市场破坏,产生新 的不平等;内部市场改革导致管理费用增加; 与提高医
7、疗质量相比,管理层更加关注医疗费用的管理等。 政策制订者对中央集权的矛盾态度在引 入内部市场时仍然持续着。许多分权主义者 提出中央分权的市场机制,建立自主管理的NHS基金信托机构。但由于从中央到地方卫生机构的线性管理体系,这些改革都带有 强烈的中央集权倾向2。如Klein3认为,在 该阶段通过 “病人宪章”4和 “地方声音”5来提高地方群众参与的措施,具有模拟消费主 义的特征;Paton6认为,内部市场的特点是有责无权。 当时作为在野党的工党,也强力批评保 守党政府所实施的内部市场政策,认为这将 导致不公平和增加官僚作风等。自1997年 工党执政后,就对NHS进行了重大的结构性改革,提出实施新
8、NHS ,以机构间的合作 和协调来代替内部市场的竞争,在效率和公 平中更强调社会团结。同时,又适度吸收了 保守党政府改善效率的合理举措,如保留原 先将购买者和提供者分离的做法等。三、 工党政府的新集权政策工党政府在第一轮的执政期间,对NHS 也采取了明显的集权趋势。 新国家卫生服务 制度 白皮书7称,取消前保守党政府所提出的内部市场。与内部市场相比,该白皮书和之 后的政策更加强调卫生服务购买者和提供者 绩效管理的集权化,将非经济措施纳入到集权 化绩效评估这一做法也弥补了保守党对经济 措施的过分强调。其倡导的国家绩效评估体系框架包括六个方面:健康促进、 服务可及的 公平性、 适宜医疗服务提供的有
9、效性、 效率、 患 者的经历、NHS的健康产出。 卫生部制定全国服务框架(NSFs) ,确定 在特定情况下服务的模式和水平,并为地方服务设定具体目标,同时卫生部对地方实施全国 服务框架的密切监控。1999年卫生促进委员 会成立,其目的在于监控NHS组织的服务质 量,该机构于2003年更名为卫生服务审计和 检查委员会(即卫生服务委员会,HC)。四、 将分权作为出路在执政的前五年,工党政府仍推崇集权 模式,但后来部分成员认为集权模式并不成 功8。因此,在过去几年,将NHS的责任下放到地方的想法逐渐占据一席之地。政府发 行一系列小册子,宣称解决公共服务供给这 一棘手问题的办法是 “新地方主义”910
10、。 这些小册子阐释了分权的概念,其中一部分 涉及了 “积极公民权” 的重要性,而社区参与251 国外医学 卫生经济分册2007年第24卷第四期(总第96期)决策是该权利的最终目标。 提供更多可选择的服务仍是主题,NHS 为此推行了 “病人选择权”11的政策。从2006年开始,住院病人可以选择至少45 个不同的医院,这些医院不一定都隶属于NHS。从2008年开始,只要收费不超过NHS所规定的上限,病人可以随意选择医 院。但到目前仍不清楚 “更多的选择” 是最终 的目标还仅是获得更好公共服务的一个工 具。卫生服务可选性的经济学研究表明,这样的可选性并不一定真正提高了卫生服务的 质量、 可及性、 公
11、平或效率12。 另一种看法是,分权可以获得更好的卫 生服务,因为服务提供者会对当地社区更加 关注,因此更能够量体裁衣地满足个体和社区的服务需求。这意味着,在不同地理区域 会有多种多样的卫生服务供给方式,但只要 服务达到了最低标准,均是可接受的。 然而,政府以外的人员对地方主义更多地 持批判态度。现行政策被前部长AngelaEagle13批判为 “政治的零售模式”,这个模式 不具备形成政策的思想体系。他认为,解决工 党新政治观点狭隘性的方法在于引入 “更深层 次的民主” 草根民主,即让处于政府政策 接受端的群众更多地参与到政策的制定和执行中来,这能够改进政府规划,且公民也能真 正的得到授权。因此
12、,分权本身既是目标,同 时也是作为改进服务的一个工具。五、N HS分权的具体政策在卫生服务中也有基于分权理念的具体 政策。首先,大量规划和委托功能从战略卫 生管 理机构下 放 到 基 层 保 健 信 托 机 构(PCTs)14。PCTs是NHS的地方组织,其 主要对地方卫生服务进行规划,覆盖人口在5万到10万之间,目标是使得NHS 75 %的 资金在地方水平分配。委托功能的进一步分 权要求PCTs把为病人提供服务的责任委托 给全科医生个体或团体来承担。PCTs本身 有被合并或重组的可能,新的配置结构决定其分权的增加或者减少,同时它将不再直接 提供服务而是专注于委托功能,这又回溯到1997年前地
13、方卫生机构的功能。 其次,在服务提供者方面,通过基金信托 机构(FTs)的引入来进行分权15。基金信托机构主要针对分权的两个方面:服务的改 进和积极公民权。 “按结果付费” 有助于理解 分权基金信托机构的运作环境,这个财政系 统于2005年4月推出,包括了中央对每一类 型服务的定价,这个定价是所有N HS医院同类服务的平均成本价,卫生服务提供者会 按相应服务的数量获得补偿。 基金信托机构的内部和外部管理不同于NHS托拉斯,这样的设计有助于从中央NHS获得自主权。基金信托机构是独立机构,属于公共利益集团的一个新分支,被政府 看作是合作互助传统的一个典范。信托融合 了商业效率和成员利益,并更清晰地
14、以消费 者为中心。不同于普通的NHS托拉斯,基 金信托机构不再直接对国家卫生大臣负责,也不受战略卫生管理机构管理。为了防止NHS资产被用于其他目的,基金信托机构的 资金只能用于为NHS患者提供更优质的NHS服务,且其收益不能分配给个人。 隶属各基金信托机构的工作人员和当地居民有权参与其中,但当中必须包括地方政 府和PCTs的代表。董事会成员可以任命董 事会理事和非行政主管主席。大多数董事会 成员必须由公众选举,而且其中必须包含三 个基金信托机构代表和一个当地医学院校代表。董事会成员和董事会理事共同确定基金 信托机构的战略目标,他们要向选民提供基 金信托机构绩效的相关信息,并通知监管专 员是否存
15、在着在地方水平所不能解决的 问题。和NHS托拉斯相比,基金信托机构有 着更自由的收入支配权,因为它们每年保持 节余,所以没有倒闭的风险。基金信托机构 可以自由借贷资金,但其借贷限额由监管专 员设定,且并非所有资产都可以用作抵押。351国外医学 卫生经济分册2007年第24卷第四期(总第96期) 基金信托机构可以通过成立公司或者在集团 中获得席位来进行独立投资,同时可以有一 定的自由度来确定支付率,但它们仍受国家 支付制度 变动计划 所限制。不同于NHS 托拉斯,基金信托机构与PCTs和其他购买者的合同受法律约束。合同里包含了仲裁条 例,所以争论很少要去法庭解决。 但基金信托机构的自主权是有限的
16、,只 有在遵守许可条款的基础上才存在自由的空 间。授权限制了很多方面,包括基金信托机构必须向NHS病人提供的服务(即规定服 务) ,可以从病人那里获得收入多少(不能多 于其成为基金信托机构前一年的收入)以及 基金信托机构借贷的限制。基金信托机构只 能将非管制资产作为借贷的抵押,如用于非规定服务的资产。基金信托机构的财务状况 一直受到监管专员的监控,监管员有权要求 其提供大量的财务信息。另外,基金信托机 构提供的服务和NHS托拉斯一样,都必需 通过HC的检查。此外,基金信托机构还要遵循其他的一些法律要求(如卫生和安全立 法,及欧洲工作时间指令等)。 总之,基金信托机构的新目标是在自治 和责任两个目标之间的平衡,使其更倾向于 自治。政策制定者相信基金信托机构既可以促进地方民主,又可以改进当地卫生服务。六、N HS分权的政策分析关于对增加地方自主权的研究表明,并 非所有关于 “分权可以改进卫生服务供给” 的设想都能得到了证实。 第一个设想是分
