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1、医院感染诊断标准南昌大学一附院院感科2008-2012年医院感染发病率内科系统医院感染外科系统医院感染医院感染定义医院感染(Nosocomial Infection, Hospital Infection 或 Hospital Acquired Infection)是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染定义A.广义：在医院内获得的一切感染。 感染地点-医院感染对象-病人(住院、门诊、急诊）陪护、探视人员医务人员医院感染定义B.窄义：病人在住院过程中获得
2、的感染。医 院A B C潜伏期潜伏期医院感染临床特征一、临床表现的非典型性与社会感染相比，医院内发生的同类感染常呈非典型而复杂的 表现，其原因主要有：1医院感染易为病人的原发病和基础病所掩盖，如红斑狼疮的发热 与狼疮肺炎、尿毒症并肺水肿等均可掩盖医院肺炎或其他感染性发热。2病人的反应性有不同，如老年人的感染尤其是老年肺炎可以不 烧；器官移植受体发生脓毒菌血症可以不发热且全身中毒症状不明显；新生儿柯萨病毒感染和细菌性痢疾等可呈现严重菌血症表现等。3病人免疫功能严重低下者，吞噬细胞的吞噬和趋化功能受抑 制，使得胸片上都无肺部的渗出病变，只在活检时才发现大量病原体。肿瘤化疗者，血中白细胞缺乏炎症反应
3、性增多的表现。 4住院中曾接受抗菌治疗，使炎症表现轻化和不典型，如神经外科术后脑膜炎，除发热外，颅高压及脑膜刺激征可不明显，甚至脑脊液改变也只有白细胞轻度升高。 5医院感染易为复数菌或混合菌感染，且抗生素应用中可现二重感染，故临床表现较为复杂。医院感染诊断的复杂性（一）病原检查和影像学检查具有重要意义临床医生对医院感染的非典型性认识不足，又担心损伤性检查对病人有一定危险。常延误诊断使病人失去治疗机会，因而医院 感染的病原和影像学检查（胸片、B超、CT等）甚至侵入性检查比社会感染更为重要。对免疫功能极度低下者，即使无症状体征也应 定期作咽、血、尿、大便的各项培养和影像学检查，必要时可行活 体组织
4、检查。 （二）病原检查的多面性不仅培养上要进行需氧、厌氧、真菌和L型菌培养，而且可采用检测病原体的抗原、抗体方法检查病原，这对于潜在病毒激活 的检测尤为重要。（三）病原体致病性的鉴定医院感染的病原体多为自身或他人的机会致病菌，对其培养结果必须排除自身的携带菌和操作中的污染菌，因此对培 养出的细菌要作病原性肯定，可采用荚膜染色、定量培养、宿 主血清凝集试验和毒力测定等方法进行鉴定。 （四）炎性反应物质的检测这类物质可以提供对感染的预测，如C反应蛋白、粒细 胞集落刺激因子（CSF）、肿瘤坏死因子（TNF-）等。血中白细胞计数、分类与核左移检查是临床常用而易行方法，可进 行动态观察。免疫功能低下宿主
5、的病原体多元化 混合感染， 住院病人的病原菌随抗生素使用而改变， 随宿主免疫功能低下程度不同而出现不同病原 体。下列情况属于医院感染 无明确潜伏期的感染，规定在入院48h后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为 医院感染。 本次感染直接与上次住院有关。 在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)， 或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原 来的混合感染)的感染。 新生儿经产道时获得的感染。 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染 。 医护人员在医院工作期间获得的感染。下列情况不属于医院感染 皮肤粘膜
6、开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染，如单纯疱疹病毒、弓形体病、水痘等。 患者原有的慢性感染在医院内急性发作。呼吸系统 一.上呼吸道感染临床诊断 发热38.0超过2天，有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸 道急性炎症表现。病原学诊断 临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原 微生物。说明： 1、必须排除普通感冒和非感染行病因（如过敏等）所至的 上呼吸道急性炎症。2、出院后24小时以内发生上呼吸道感染者，属医院感染。 病例：某男性 35岁 马尾良性肿瘤 07年6月11日入脑外科，15日行椎管内肿瘤切除
7、术，25日畏寒发热、体温39伴头痛、咽红、咳嗽，血WBC不高。该病人属于上呼吸道感染。呼吸系统二.下呼吸道感染临床诊断符合下述两条之一即可诊断1. 患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况 之一者:(1)发热(2)白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高(3) X线显示肺部有炎性浸润性病变2. 慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性 肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学 改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或出现新病变病原学诊断临床诊断基础上，符合下列6条之一即可诊断:1.经筛选的痰液连续两次分离出相同病原体。2.痰定量培养分离到病原菌计数106cfu/ml。
8、3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离到浓度 105cfu/ml的病原菌、经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到浓度104 cfu/ml的病原菌，或经防污染样本毛刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌(对于原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者细菌浓度必须103cfu/ml)。5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。说明1痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞25个/ 低倍视野或鳞状上皮细胞：白细胞1:2.5；免疫抑制和粒细
9、胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。2应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。3病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎；出现肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓肿)，报告时需分别标明。 病例：某男性 23岁 急性脊髓炎 07年5月15日 入神经内科。28日患者出现呼吸困难，痰多，双肺可闻及干湿性啰音。29日晚行气管切开术，吸出大量脓 痰。6月4日病情好转。此病人属于肺部感染。 病例：某男性 61岁 右上肺癌 07年6月5日入院 20日出现发热，体温39.3，血常规示WBC15.9109/L ，中
10、性92%，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及干湿性啰音 ，主任查房意见：合并肺部感染可能。医院感染肺炎（医院获得性肺炎Hospital Acquired Pneumonia,HAP）特点：医院感染肺炎在我国排在医院感染构成比的首位；国外为第二位；医院感染肺炎的重要类型是呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia ,VAP）；医院感染肺炎多由多重耐药菌或真菌引起；其最常见的病原体为细菌，其次是真菌和病毒；最常见的细菌是鲍曼不动杆菌，其次是MRSA；医院感染肺炎中34发生在手术后及使用呼吸道器械后；注 意1、单纯痰培养不作为肺部感染的诊断标准。 2、脓痰、发热、加之有实
11、变的片子均可诊断 院内感染肺炎。 3、急性外伤、中风（进院前一切健康）入院48小时内发 生肺炎属医院感染。 4、原有肺部感染入院后胸片有明显改变或有新病变属医 院感染。 5、肺Ca阻塞性肺炎不属医院感染注 意6、红斑狼疮性肺炎不属医院感染，红斑狼疮病愈后发 生肺炎属医院感染。 7、心衰肺部出现湿性罗音，心衰控制，罗音消失不属 医院感染。 8、病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎；出 现肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓 肿)。 9、肺部感染发生在出院后72小时以内或常见的潜伏期 内者，为医院感染。 三.胸膜腔感染临床诊断发热，胸痛，胸水外观呈脓性，或带臭味，常规检查 白细胞计数
12、 1000106/L病原学诊断临床诊断基础上，符合下列两条之一即可诊断。1.胸水培养分离到病原菌。2.胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌。说明1 胸水发现病原菌，则不论胸水性状和常规检查结果如何，均可作出病原学诊断。2 应强调胸水的厌氧菌培养。3邻近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发于肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓肿者不列为医院感染；诊断操作促使感染扩散者则属医院感染。若肺炎系医院感染，如其并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加注括号标明脓胸。4结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸不属于医院感染。5病人同时有上呼吸道和下呼吸道感染时，仅需报告下呼吸道感染。注 意胸膜手术后1 胸腔内有积液（创伤渗出液）
13、不属医院感染。 2 胸水培养出病原菌属医院感染。3 发烧、胸痛、胸水外观呈脓性属医院感染。4 胸水培养阴性，镜检阳性已可诊断医院感染。5 急性炎症漫延不属医院感染。如：肺结核引起的脓胸；肺炎引起胸腔积脓、胸膜瘘、肝脓疡（原发性脏器穿孔所致的感染不计为医院感染）引起的均不属医院感染。6 诊断操作促使感染扩散者则属医院感染。若肺炎系医院感染，如其并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加注括号标明脓胸。7 病人同时有上呼吸道和下呼吸道感染时，仅需报告下呼吸道感染。注 意心血管系统一、心内膜炎临床诊断病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、新出现心脏杂音或杂音发生变化、栓塞性改变、皮肤
14、异常表现（如淤斑、出血、疼痛性皮下肿块）、充血性心力衰竭、心脏传导异常，并合并有下列情况之一：1外科手术或病理组织学发现心脏赘生物。2超声心动图发现赘生物的证据。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。1.心脏瓣膜或赘生物培养出病原体。2.临床诊断基础上，两次或多次血液培养阳性。3.临床诊断基础上，心脏瓣膜革兰染色发现病原菌。二、心肌炎或心包炎临床诊断符合下述两条之一即可诊断。1.病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉、心脏扩大。合并有下列情况之一：（1）有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。（2）心脏组织病理学检查证据。（3）影响学发现心包渗出。2
15、.病人1岁至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、奇脉或心脏扩大、呼吸暂停、心动过缓，并至少有下列情况之一：（1）有心肌炎或心包炎的异常心电图改变、（2）心脏组织病理学检查证据。（3）影响学发现心包渗出。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。1.心包组织培养出病原菌或外科手术/针吸取物培养出病原体。2.在临床诊断基础上，血中抗体阳性（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。血液系统一、血管相关性感染临床诊断符合下列三条之一即可诊断。1.静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。2.沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑(除外理化因素
16、所致)。3.经血管介入性操作，发热 38，局部有压痛，无其他原因解释。病原学诊断导管尖端培养或血液培养分离出有意义的病原微生物。说 明1.导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血 平板表面往返滚动一次，细菌菌数 15cfu/平板即 为阳性。2.从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数100cfu/ ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的410倍 ；或对侧同时取血培养出同种细菌。血液系统二.败血症临床诊断发热38，或低体温38。2.恶心、呕吐。3.腹痛、腹部压痛或反跳痛或触及块物伴触痛。4.黄疸。 病原学诊断 在临床诊断基础上，符合下列情形之一者:1.经手术切除、引流管、穿刺吸引或内镜获取的标本检出病原体。2.血培养阳性，且与局部感染菌相同或与临床相符。 病例：某女性 型糖尿病 尿路感染 08年4月14
