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1、心失所养 , 搏动异常 , 故偶有室性早搏 。本案为气阴两虚夹有痰湿 。方用玉屏风 、 生脉散 、 四君子加 山药、 芡实益气养阴, 健脾化湿;生地黄 、 玄参 、玉竹 、 黄精、 女贞子 、 鸡血藤 、 丹参、 阿胶滋阴养血, 活血通络 ;二陈燥湿化痰, 培土生金 ; 莲子 、 枣仁养心安神;鹿衔草能强心 , 改善室性早搏。全方重在调理肺、 脾、 心三脏, 在补气养阴的同时 ,兼顾化痰活血, 以除病根 。治疗经验 1. 体弱多病小儿, 适宜冬令调补 “三九补 一冬 , 来年无病痛” 。中医的冬令调补是根据 “天人合一” 、 “天人相应” 的理论而来的。千百年来 , 作为中医养生防病的一种重要
2、手段 , 在成人中广泛 应用, 然儿科鲜见 , 主要因小儿为 “纯阳之体” , 生机蓬勃 , 不宜过早服用补品之说 。历代医家给小 儿开膏方极少, 故文献中鲜有记载。陈老师认为 , 小儿脏腑娇嫩, 形气未充 , 其各系统及器官发育不 全, 功能脆弱, 且小儿饮食不知自节, 寒温不能自调。如后天调护不当, 易致肺脾两虚 , 易患感冒 、 哮喘等病 , 而体质虚弱, 易感外邪 , 更导致这些疾 病反复难愈。因此除了加强日常护理外 , 冬令调补 是打破这种恶性循环的一种有效手段。十多年的临 床实践证明, 对那些体弱多病 , 脏腑气血亏损及反 复难愈的患儿 , 经过冬令调补 , 可以达到扶正祛 邪、
3、强身健体的作用 。故勿拘泥于小儿不宜冬令调补之说。 2. 立法贵在辨证 , 治疗以平为期 陈老师认为小儿膏方的制定 , 定要遵循辨证论治的法度 , 根据小儿不同年龄、 病史 、 体检及实验室检查等资 料 , 详细分析患儿的病因病位, 病邪的深浅, 脏腑气血阴阳的盛衰, 探求疾病的根源, 从而确定固本清源的方药 , 做到一人一方 , 量体用药。治疗以平 为期 , 即以恢复患儿机体的生理平衡为治疗目标,切忌一味投补。因小儿与成人脏腑日衰、 以虚为主不同, 临床常见虚实夹杂, 故治疗重在调整脏腑气血阴阳的平衡, 扶正不忘祛邪。针对小儿多痰多 湿 、 久病夹瘀的特点 , 在膏方中酌情加用化痰利湿 、
4、活血祛瘀之品 , 以达扶正而不留邪的目的 。3. 用药力求简洁, 时时顾护脾胃 陈老师认为小儿生机旺盛, 虽气血未充, 脏腑娇嫩 , 一般不 必竣补 , 冬令调补时宜选用平和之品 , 用药力求简洁 , 不宜过多过杂。另外小儿 “脾常不足” , 调补时要时时顾护脾胃之气 , 故膏方中常用四君子 、 二 陈 、 玉屏风之类为底方酌情加减 。陈老师最喜用苍术 , 称其气味辛香 , 为运脾要药 , 既能消除膏方中补药黏腻之性, 又有助脾运化吸收之功。另如莲子 、 芡实、 山药、 红枣等气味甘平, 既能食用 , 又 能药用 , 患儿易于接受。对苦寒之品如黄芩、 黄连 、 龙胆草之类应慎用 , 虑其入药后
5、, 口味欠佳,患儿难以接受。补肾壮阳之类也应慎用, 虑其有促 进早熟之嫌 。故处处顾护脾胃的运化功能 , 是立法处方的一个原则, 也是小儿冬令调补是否成功的关键。( 收稿日期 2003 年 8 月 22日)临证经验温病条辨 苦寒运用法则探析刘 林( 湖北中医学院温病教研室, 武汉 430061)关键词:温病条辨 ; 吴鞠通 ; 苦寒药 ; 配伍应用苦寒药之用于温病, 属正治之法。素问至真 要大论 中提到 “热者寒之” , 即指此而言 。然而温热久羁 , 必然伤阴 , 以苦寒药撤热当注意苦寒化 燥也能伤阴, 故治疗时要掌握分寸 , 不可滥用 。温病条辨 对苦寒药的运用可谓匠心独运, 值得学习探讨
6、。 苦寒易化燥伤阴, 当慎用作者地址:武汉市昙华林特1 号 B40信箱温病由温邪而发, 以发热为主症 , 苦寒撤热颇422 中国医药学报2004 年第 19 卷第 7期为常用;但有的临床医生对高热不分表里, 不辨卫气营血, 不查患者体质 , 一概用苦寒药直折其热 , 往往到了滥用的地步 。吴鞠通对此深感不安 , 故在温病条辨吴又可温病禁黄连论 中指出 :“唐宋以来, 治温热病者, 初用辛温发表 , 见病不为药 衰, 则恣用苦寒 , 大队黄芩、 连、 知、 柏, 愈服愈燥, 河间且犯此弊” , 疾呼辨证准确当用苦寒之品 ,不可滥用 。即使要用 , 也不可过用 , 中病即止, 因“苦先入心, 其化
7、以燥 , 服之不应, 愈化愈燥” , “吾见温病而恣用苦寒 , 津液干涸不救者甚多 , 盖化气比本气更烈 。 ” 提出苦寒久用必化燥伤阴, 而温病护阴保津为第一要义 , 对疾病的发展预后有重要意义 。所以 “止有一用, 或者再用 , 亦无屡用 之理 。 ”苦寒沉降, 少用上焦“治上焦如羽,治中焦如衡 , 治下焦如权” , “治上不犯中, 治中不犯下” 是吴鞠通的温病治疗 思想, 而其对苦寒药的运用正是这一思想的体现 。 如 “岂有上焦温病 , 首用中下焦苦温雄烈劫夺之 品, 先劫少阴津液之理! 知母 、 黄芩, 亦皆中焦苦 燥里药 , 岂可用乎? ” 苦寒沉降, 故对上焦温病吴 鞠通多不用苦寒
8、沉降之品 。如对大头瘟的治疗, 虽用普济消毒饮清解热毒, 然而却提出 “初起一、 二 日, 再去芩连 , 三、 四日加之佳”, 认为 “芩连里 药, 病初起未至中焦, 不得先用里药 , 故犯中焦 也” 。清营汤中黄连的使用也可体现这一思想 , 如 “太阴温病, 寸脉大, 舌绛而干 , 法当渴 , 今反不 渴者 , 热在营中也 , 清营汤去黄连主之” 。而在中 焦篇中同样是清营汤证却没有去黄连。他认为黄连苦寒沉降 , 虽为热入营阴 , 但病在上焦 , 故去黄连 “不欲其深入也” 。中焦篇暑温新加香薷饮的加减运 用就提出: “若黄连甘草, 纯然里药, 暑病初起 , 且不必用 , 恐引邪深入, 故易
9、以连翘、 银花 , 取其 辛凉达肺经之表, 纯从外走, 不必走中也” 。对湿 热病的治疗 , 虽然中焦病最多 , 苦寒药常配伍运 用, 但对湿热初起, 病在上焦 , 未犯中焦者 , 吴氏倡用轻苦微辛微寒之品 , 以开上焦肺气。 “盖肺主 一身之气 , 气化则湿亦化也” 。若早用苦寒沉降 , 则湿气弥漫, 本无形质, 以重浊滋味之药治之, 愈 治愈坏, 代表方如三香汤 、 三仁汤等。赵绍琴教授 也指出, 湿阻中上二焦 , 尚未化热, 或虽热而不 盛, 皆当先治其湿, 不可过用寒凉 , 待湿化再泄其 热可也。苦寒冰伏, 早用闭门留寇“在卫汗之可也 , 到气才可清气” , 吴鞠通深谙其旨 , 提出
10、“治上焦如羽” ,“轻开上焦肺气”。认为温病初起 , 病情较轻 , 邪在卫分, 卫气郁滞 , 失 于宣通 。治宜辛凉透发, 使其气机宣畅 , 郁热得解 , 即 “火郁发之” 。切忌以寒凉退热 , 恐冰伏其邪 , 可用银翘散、 桑菊饮、 三仁汤等 。若气分无形 邪热则清气不可寒滞, 里热才能外达而解 , 否则闭门留寇滋生变证, 如白虎汤 、 清营汤中黄连的加减运用 。对此, 蒲辅周老先生曾谓:“若为白虎证,亦不可在白虎汤中加上三黄解毒泻火 , 这样方的性 质 , 由辛凉变为苦寒 , 就成了 死白虎 , 反不能清透其热, 或导致由 热中变为 寒中 。 ”苦寒常与辛香 、 辛通、 甘酸 、 甘寒同用
11、苦寒撤热当注意苦寒化燥也能伤阴, 故治疗时 要掌握分寸 , 既要祛邪 , 又要护阴。吴鞠通在 温病条辨 中常以苦寒与他法合用, 如苦寒与辛香,苦寒与辛通 , 苦寒与酸味, 苦寒与甘寒。前两法用 于湿热证, 因为苦寒可以化燥, 既清热又祛湿 , 再加以辛香宣通气机 , 颇合湿热病理, 疗效显著 。后两法用于温热病, 既可清热又可护阴 。苦寒清热即是以苦寒药为主的方剂, 即具有清 热作用 , 又可燥湿 。吴鞠通称为 “此湿淫于内 , 以苦燥之 , 热淫于内 , 佐以甘苦法也” 。如茵陈蒿汤、栀子柏皮汤 、 加味白头翁汤等。如对阳明温病 , 无 汗 , 或但头汗出, 身无汗,渴欲饮水, 腹满舌燥黄
12、, 小便不利而发黄者, 吴鞠通用茵陈蒿汤治疗。其谓 :“此纯苦急趋之方也 。发黄外闭也 , 腹满内闭也, 内外皆闭, 其势不可缓, 苦性最急 , 故以纯 苦急趋下焦也茵陈 主治热结黄疸 , 故以之为君 , 栀子通水源而利三焦, 大黄除实热而减腹满 , 故以之为佐也 。 ” 全方均由苦寒药组成。 在湿温病的治疗中其也用苦寒药与辛味芳香之剂配伍 , 以苦寒清热化燥祛湿, 而辛味芳香畅气机且蒸化湿浊, 以达气机宣通, 湿开热透邪解的目的 。如黄连黄芩汤 、 三香汤等。黄连黄芩汤对阳明 温病的干呕 , 口苦而渴 , 尚未可下者的治疗, 以黄连 、 黄芩苦寒清热燥湿 , 以郁金辛寒芳香 , 豆豉微酸芳香
13、 , 畅气机, 解郁热, 化湿浊, 构成苦寒辛香 之剂。苦寒与辛通在 温病条辨 中为苦辛寒法和苦辛通法 , 如杏仁汤 、 加味清宫汤 、 杏仁滑石汤 、 杏仁石膏方、 宣白承气汤 、 大小承气汤等。是用苦寒 药与辛味药组成 , 根据病在上中下三焦不同部位,配伍具有相应归经的辛通畅气之药。一般上焦配伍杏仁 、 瓜蒌 、 郁金 、 石膏等 , 中焦配伍石膏、 厚2004年第 19卷第 7 期中国医药学报 423 朴、 枳实、 木香 、 陈皮 , 下焦伍以滑石、 通草等 。杏仁滑石汤对暑温伏暑、 三焦湿热交混之证的治 疗, 以杏仁、 滑石、 通草 , 先宣肺气, 芩、 连清里而止湿热之利, 郁金芳香
14、走窍而开闭结 , 使三焦湿热之邪, 各得分解矣 。 苦寒与酸味药合用包括苦寒与酸甘合用及苦寒与酸苦合用。前者苦寒清热, 酸甘化阴 , 亦可制苦寒伤阴之性, 如导赤承气汤、 栀子豉汤类等 ; 后者酸苦泄热 , 酸甘化阴 , 如椒梅汤、 连梅汤, 以治邪 入下焦, 肝肾阴亏之消渴 、 麻痹、 抽搐等证 。苦寒与甘寒合用即苦甘法 ,温病条辨 称为甘苦合化阴气法。苦寒药与甘寒之品同用于温热病 热盛阴伤期 , 以苦寒清热解毒泄热, 以甘寒滋养阴津而护阴, 方如冬地三黄汤 、 加减黄连阿胶汤 、 新加黄龙汤等 。 综上所述 , 吴鞠通对苦寒药的运用论述详尽,体现了其三焦治则的思想, 特别是对苦寒药与它药合
15、用的经验值得借鉴与思考 。( 收稿日期 2003 年 9 月 24日)临证经验浅谈升降散的临床应用蒋 燕( 北京中医药大学, 北京 100029)关键词: 升降散 ; 组成功效;临床应用升降散组方精当 , 疗效显著, 临床上被广泛应用, 尤为近代著名中医专家蒲辅周、 赵绍琴所推崇。本文将从以下几个方面进行论述。来源 、 组成和适应证1. 来源 升降散, 又名太极丸。最早见于明代医家张鹤腾编著的 伤暑全书 1 。此书收集了历代医家的治暑良方 , 升降散是其中之一。彭怀仁中医方剂大辞典 2 曰:“升降散 , 方源 伤暑全书 卷下” 。2. 组成和适应证 升降散由僵蚕、 蝉蜕 、 姜黄、 大黄 、
16、米酒 、 蜂蜜组成, 是治疗瘟疫火毒内郁三焦 , 气机不畅病证的主要方剂。配合清热解毒攻下的黄连解毒汤 、 白虎汤 、 大承气汤 、 调胃承气汤, 化湿的六一散, 益气生津复脉的生脉散 , 可用于瘟疫病程的各个时期。配伍特点1. 辛凉宣透、 寒温并用 升降散所治疗病证是火热内郁 , 火郁当发 , 治当辛凉宣透、 寒温并用。若不用辛凉解散 , 则邪热不得外泄 ; 无宣郁开闭之力, 气机闭塞不通, 内郁之热无外达之路, 郁热益炽。若纯用燥热宣发 , 则伤阴助热, 热势更盛。方中大黄 、 蝉蜕寒凉 , 姜黄温热 , 相互牵制 ,相得益彰。四味药辛开苦降, 寒温并用 , 辛凉透达 , 体现了中医在瘟疫治疗中重视辛凉宣透的思想。2. 升清降浊、 调畅气机 升降散升降并用,调畅全身气机 , 则郁开火散。杨栗山解释道:“其名曰升降散, 盖取僵蚕、 蝉蜕升阳中之清阳, 姜黄 、 大黄降阴中之浊阴 , 一升一降此方可与河间双解散并驾齐驱耳, 名曰升降, 亦双解之别名也”。作者地址:北京市朝阳区
