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1、二甲检查中对医护人 员的提问汇总n三类指标（评价指标） n一、医院服务管理n（一）预约诊疗服务n1、实施多种形式的预约诊疗与分时段服务 n（1）专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行分时段的 预约诊疗服务 n现场检查各科预约及记录要点：医院以公开形式明确承 诺各科医生均可实行预约，且分时段预约，询问3位病 人及3位医务人员是否知晓。评分标准：0分：未开展预 约；1分：部分科室预约；2分：均开展预约，未做到分 时段或部分预约但能做到分时段预约；3分：全部按要 求。（三）完善急诊服务n11 落实首诊负责制，建立急诊、急救转接服务 制度n(1) 医务人员能熟知并执行首诊负责制度 n现场询问并查看处理患者
2、流程 n(4) 转送急危重症患者均有完善的病情与资料交 接，保障患者得到连贯抢救 n询问并检查相关资料n要点：检查登记资料，并且通过现场模拟院际 、院内各科重危病人转接评价连贯抢救能力 （四）改进住院流程16 加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务 *(1) 有明确的转科或转院流程，相关制度与流程医 务人员均能知晓并遵循 n查制度及转科流程，并询问医务人员n要点：制定转科、转院流程，进行相应培训， 医务人员能遵守规定并提出完善意见，随机询 问3位医务人员。0分：均不知晓；1分：2位不知 晓；2分：1位不知晓，或知晓但与实际流程不 一致；3分：均知晓并有改进措施。 n17 加强出院患者健康教育
3、和随访预约管 理 n(3) 医务人员熟知出院管理相关制度 n询问医务人员相关制度知晓情况n (4) 患者或家属能知晓和理解出院后医疗 、护理和康复措施 n询问将出院患者或家属n要点：询问3位患者，了解知晓情况。 （五）医保服务管理n20 保障各类参加医疗保险人员的权益n(1) 医务人员熟悉、知晓医疗保险相关规 定 n抽查医务人员询问相关规定n要点：抽查临床医生3人询问。 （六）维护患者权益n21 履行告知义务，尊重患者选择权 n(1) 制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务 规范并告知患者，患者有选择的权利 n查制度、规范，改进措施n要点：制定相应制度，并且实施过程中有改进措施，询问3位医生如
4、何保证患者选择权。评分 标准：0分：均不清楚；1分：有2位不清楚；2分 ：1位不清楚；3分：均清楚。 n（8）评价职工对尊重与维护患者权益认识的知 晓程度 n抽查医护人员知悉度n22对医护人员进行知情同意和告知方面的培训 n*(3) 有执行知情同意制度的流程，并由受过培训 的人员执行 n查流程、改进措施，询问医护人员n要点：询问医生知情同意的流程、内容，沟通 培训记录。评分标准：0分：不清楚；1分：部 分清楚；2分：清楚但流程欠缺；3分：针对流 程缺陷或培训方式有改进措施。 n24 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信 仰n (1) 医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗 教信仰 n询问医护
5、人员 n(4) 制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗 教信仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯 等） n查规定及具体方法，改进措施n要点：检查具体规定，实地查看，询问医护人员。评分标准：0分：无措施；1分：知晓规定 但未实施；2分：部分实施；3分：组织实施并 有改进。 二、患者安全目标n（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身 份n29 对就诊患者施行唯一标识管理 n(1) 应对住院患者施行唯一标识管理。 n查看相关资料，询问护士、患者n要点：抽查三个科室的医生或护士，询问住院 患者的唯一标识；查看三个科室的患者，是否 使用腕带，有无唯一标识的信息。评分标准：0 分：未实施，全部不知；1分：
6、有唯一标识；2 分：两人及以上知道，并实施；3分：三人及以 上知道，并落实。 n( 2) 患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡 或身份证号码等。 n实地查看信息系统n要点：抽查门诊三个诊室，问医生三人和实地查看3位病人就诊。n评分标准：0分：未实施，就诊时未用，全部不 知；1分：有可实施的信息系统；2分：两人及 以上知道，并实施；3分：三人及以上知道，并 使用。 n(3) 三级医院和有条件的医院使用条形码管理。 n实地查看n要点：抽查三个病区，问医生或护士三人，实地查看3位病人。n评分标准：0分：未使用，全部不知；1分：有 条码管理系统，个别科室开展；2分：两人及以 上知道并使用，部分科室开
7、展；3分：三人及以 上知道，并全院使用。 n30 在诊疗活动中，严格执行查对制度，核对患者身份 n(1)在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食 时，有确定患者身份的方法和核对程序。 n查看查对制度、病人身份确认制度和查对程序或流程， 询问护士、患者n要点：抽查三个病区，查看制度和流程，实地查看3处 或问病人实施情况；问护士三人确定患者身份的方法和 核对程序。n评分标准：0分：无制度无程序流程，全部不知；1分： 有制度有流程；2分：有制度有流程，两人及以上知道 ，落实方法正确；3分：有制度有流程，三人以上知道 ，落实方法正确，有检查总结反馈，有持续改进。 n(2) 在有创诊疗活动前，让患者
8、或其家属陈述患者姓名。n实地查看，询问相关医务人员、患者n要点：抽查三个部门，实地查看3处或问三位病人，并 问3位医生和/或护士。评分标准：0分：无制度未实施 或全部不知；1分：有制度，两人及以上知道；2分：有 制度，两人及以上知道，实施方法正确；3分：有制 度，三人以上知道，落实方法正确。 n(3) 至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、出生 年月、床号、病历号等。 n实地查看，询问相关医务人员、患者n要点：查看制度，抽查三个部门，实地查看3处或问三 位病人，并问3位医生和/或护士。n评分标准：0分：无制度未实施或全部不知；1分：有制 度，两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道 ，
9、实施方法正确；3分：有制度，三人以上知道，落实 方法正确。 n(4) 各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度。 n实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员n要点：查看各部门查对制度，抽查三个部门，实地查看三位病人，并问3位医务人员（临床1人，医技1人，特 检科1人）相应的查对制度。n评分标准：0分：无制度未实施或全部不知；1分：有制 度，两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道 ，实施方法正确；3分：有制度，三人及以上知道，落 实方法正确。 n31 健全患者转接登记制度，完善关键流程 n(1) 建立关健科室间的患者转接制度，包括身份 识别与登记制度，完善转接流程。 n查看相关资料，询
10、问相关医务人员(与实地结合) 要点：抽查护理部和相关科室，查看各种患者 转接制度和流程，询问3位医务人员（1位医生 ，2位护士）相应的制度和流程。评分标准：0 分：无制度无流程，全部不知；1分：有各种患 者转接制度和流程；2分：有制度有流程，两人 及以上知道；3分：有制度流程，三人以上知道 ，并有持续改进。n(2) 重点检查以下科室相互转接的落实情况： 急诊、产房、新生儿室、病房、手术（麻醉）、ICU。 n实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员 要点：抽查三个科室，查看相应的患者转接制 度和流程，分别查看记录单或登记本。问医护人员3人（2个护士，1个医生）。评分标准：0分 ：无制度无流程或未
11、落实或3人全部不知；1分 ：科室有制度有流程，部分落实，检查不到位，；2分：有制度有流程，基本落实，有检查， 两人及以上知道；3分：有制度有流程，落实到 位，有检查总结反馈，有持续改进，全部人员 知晓。n32 使用“腕带”作为识别患者身份的标识。n (1) 使用“腕带”作为识别患者身份标识，作为实施操作 、用药、输血等诊疗活动时辨识患者的有效手段。 n实地查看n要点：抽查三个病区，实地查看3项操作是否使用腕带 识别身份或问医生和/或护士实施方法。n评分标准：0分：未使用腕带；1分：病人有腕带；2分 ：有腕带，并两人及以上在诊疗活动时使用或回答正确；3分：有腕带，并在诊疗活动时全部使用或全部回答
12、 正确；n (2) 重点检查重症医学科（ICU、CCU、SICU、RICU等 ）、新生儿科（室），手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者的“腕带”使用情况 。n实地查看相关科室n要点：抽查三个科室，各抽查3位病人，查看使用腕带 情况。n评分标准：0分：未使用腕带，有腕带操作时均未查看 ；1分：使用腕带，操作时两人及以上未查看；2分：使 用腕带，操作时两人以上查看；3分：全部有腕带并操 作时查看。 （二）严格执行医嘱n33 在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱 。n (1) 制定并执行医嘱的相关规定。 n查看相关资料，询问相关医护人员n要点：查看医嘱处理制度、病房医嘱计算
13、机录入管理制度、医嘱查对制度；问1位医生、2位 护士。n评分标准：0分：无制度或有制度，医生护士3 人均不知；1分：有制度并两人及以上知道；2 分：有制度，两人及以上知道，并落实；3分： 有制度，三人以上知道，并落实。（不具执业资格人员开具或录入医嘱扣1分） n34规范执行特殊情况下的口头医嘱 n（1）有口头医嘱的相关管理制度。n查看相关资料，询问相关医护人员n要点：查看执行口头医嘱的相关制度；问1位医 生、2位护士。n评分标准：0分：无制度或有制度医生护士3人 均不知；1分：有制度并两人及以上知道；2分 ：有制度，两人及以上知道，并落实；3分：有 制度，三人以上知道，并落实。 （三）严格执行
14、手术安全核查n35 手术患者、手术部位的标识 n（1）对标记方法、标记实施者及患者参与应有 统一明确规定n实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员n（2）涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病 灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对 手术侧或部位有规范统一的标记n实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员n36 择期手术术前管理及评估n(1) 有围手术期管理的制度与可执行的工 作流程。 n实地查看，查看相关资料，询问相关医护 人员n(2) 完成术前检查与评估工作后，方可下 达择期手术医嘱n实地查看，查看相关病历资料n(3) 手术医师均知晓，对执行情况有监督n实地查看，查看资料，询问相关医护人员n
15、37 有手术安全核查、风险评估制度及可执行的 工作流程n(1) 有切实可行的手术安全核查、风险评估制度n查看相关资料，询问相关医护人员n*(2) 严格执行手术安全核查制度规定，手术 医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉 实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三 步安全核查”，正确记录并签名n实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员n(3) 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡 回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程 ，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻 醉分级和手术时间等内容，并正确记录n实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员（四）严格执行手卫生规定n38制定手卫生规范，配
16、置有效、便捷设施n(1) 有手卫生管理制度及实施规范n查资料及现场检查要点：查医院的手卫生 管理制度，抽查5个科室各1名医生、护士 共10名医护人员的手卫生依从性（暗访） ，并注明依从率。评分标准：0分：无资 料；1分：有资料，手卫生依从性30%；2 分：有资料，手卫生依从性50%；3分：有 资料，手卫生依从性70%。n(3) 对员工实施手卫生规范培训n查资料及询问要点：查看手卫生培训资料，询 问3位医务人员。评分标准：0分：未培训；1分 ：有培训；2分：有培训，2位知晓：3分：有培 训，3位均知晓。n*(4) 对医务人员手卫生工作定期督查，并有体现 持续改进的内容n查资料及实地查看要点：查看相关PDCA资料， 询问相关医务人员。评分标准：0分：未开展； 1分：有督查计划、制度，已开展，但很不完善 ；2分：有督查计划、制度，已实施，开展检查 ，但无改进措施；3分：有督查计划、制度，已 实施，并有总结反馈，持续改进。n39“六步法”洗手的宣教与实施n(2) 医护人员应严格遵循手卫生“六步法”程序洗 手，现场考核n现场考核要点：考核医生、护士各1名六步洗
