神经源性膀胱护理指南(2011年版)(一)

《神经源性膀胱护理指南(2011年版)(一)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经源性膀胱护理指南(2011年版)(一)（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、1 0 4 中华护理杂志 2 0 1 1年 1 月第 4 6卷第 1 期C h i n J N u t s ，J a n u a r y 2 0 1 1 ， Vo l 4 6 。N o 1 指 南 与 共 识 不 神经源性膀胱护理指南( 2 0 1 1 年版) ( 一) 第1 I宗 旨与 目标 中国康复 医学会康 复护理专业委 员会 神经源性膀胱所致储尿 或排 尿障 的康复过程漫长 ， 广 大 医务人员应该努力提高神经源性膀 胱的诊断和治疗水平 ， 恢复和重建膀胱功能 ， 减少并发症 ， 提高生活质量 ， 降低病死 率 。中国康复医学会和 中国康复 医学会护理专业委员会共 同 组织编写 了 神

2、经源性膀 胱护 理指南( 2 0 1 1 年版 ) ， 旨在规范 我国各地 区康复 机构 、 医院 、 社 区卫生组织等对 神经源性膀 胱的护理管 理 ， 为 临床 和社区护士提供实 践指导 ， 为各层 级 护士培训提供专业指导或参考 ， 从 而提高护理人 员膀胱护理 的专业能力 ， 更好地为广大神经源性膀胱患者服务 。 第2 章神经 源性膀胱 的 临床 基础 1定 义 膀胱和 尿道 的主要功能有 ： ( 1 ) 以较 低 的膀胱 内压和较 高的尿道压力储存尿液 ； ( 2 ) 规律地排 出尿液。储尿和排尿均 为反射活动 ， 在中枢神经和周 围神经 ( 交 感、 副交感 和躯体神 经) 的控制

3、下协调完成。当神经系统损 伤或疾病 导致神经 功 D O I ： 1 0 3 7 6 1 j i s s n 0 2 5 4 - 1 7 6 9 2 0 1 1 0 1 0 3 9 执笔 ： 蔡文智 ， 中国康复医学会康复护 理专 委会副主任委员 ， 主任护 师， 教授 ， 博士生导师 ， E m a i l ： w e n d y c a i 1 2 2 2 y a h o o c o rn； 陈思婧 ， 南 京医科大学第一附属医院康复 医学科 ， 医师 顾 问： 励建 安 ， 中 国康复 医学会 常务副会长 ， 主任医师 ， 教授 ， 博 士生 导师 ； 郑兹 阳， 中国康复医学会康复护理

4、专委会 主任委员 参 与讨 论制 定指 南人 员 ( 按姓 氏拼 音排序 ) ： 陈 晓玲 、 丁 慧 、 贾勤 、 李晓捷 、 李秀云 、 刘 承梅 、 刘小 芳、 刘一 苇、 孟玲 、 韦汶 伽 、 许洪 伟 、 杨风翔 、 杨少青 、 叶春玲、 张美芬、 张善欣 、 郑彩娥 、 周君桂 、 周月秀 、 朱小平 2 0 1 0 1 1 - 2 0 收 稿 能 异常 ， 引起膀胱 的储存 和排空机制发生 障碍时 ， 即发生神 经源性膀胱。 2储 尿 与排 尿 的 解 剖 基础 和 生 理 机 制 2 1解 剖 基 础 储 尿与排尿控制 的外周结构 主要 由膀 胱逼尿肌和括 约 肌组成。逼 尿

5、肌 由内纵 、 中环和外纵 三层平 滑肌纤 维相互交 错排列而成。括 约肌又分为功能性 内括约肌 ( 包括近端尿道 平滑肌和 膀胱 颈 ) 和解 剖学外括约 肌( 盆 腔与尿道周 围横纹 肌 ) 。随着膀胱储尿量增加 ， 内括约肌压力不 断增 高， 使近端 尿道压力高于膀胱 内压力 ， 阻断尿液流 出。膀胱 收缩时 ， 膀胱 颈和近端尿道括约肌阻力 下降， 尿液排 出。外括约肌属骨骼 肌 ， 随意志控制 ， 储尿期收缩 ， 排尿期松弛 。 2 2生理 机 制 中枢神经 系统各部分在 控制储尿 和排尿功 能中的主要 作用如下 ( 图1 ) 。 大脑 皮质 ： ( 1 ) 额叶 ： 存在逼 尿肌运

6、动 中枢 ， 在正常储尿 期 ， 该中枢抑制排尿反射。损伤时可出现逼尿肌反射亢进 ， 常 表现为尿失禁 。( 2 ) 旁 中央小叶 ( 中央前 回和中央后 回的上 部 ) ： 控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌 的随意活动 。 丘脑 ： 在排尿冲动 的传递方 面起上传下达的作用 。 内囊 ： 为 白质纤维 ， 大脑 皮质所有与 排尿有关 的神经纤 维均经过此部 。 基底节 ： 可影 响与控 制逼尿肌 的活动 ， 如 帕金 森病 的患 者基底核变性后会产生逼尿肌反射亢进 ， 如急迫性尿失禁。 边缘系统 ：通过与下丘脑 和脑干网状结构间的联系 ， 控 制全部 自主神经系统 。 小脑 ： ( 1 )

7、维持尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌 的张力 ； ( 2 ) 控 制尿道外 括约肌 和盆底 肌等骨 骼肌 的收缩 节律 和强 度 ； ( 3 ) 配合 脑桥抑制逼尿肌 收缩 ； ( 4 ) 协调 逼尿肌 和尿 道外 中华护理杂志2 0 1 1 年1 月第4 6 卷第1 期 C h i n J N u n，J a n u a r y 2 0 1 1 ，V o l 4 6 ，N o 1 ：! ： 阴 图1 膀胱 的神经支配 括约肌的活动。 脑桥 ： 存在排尿 中枢( M区 ) 和储尿中枢( L 区) ， 具有排尿 、 储尿两相转换的开关机制 。 M区兴奋可使逼尿肌收缩 ， 尿道 括 约肌 和盆底肌松弛

8、。L 区兴奋则使逼尿肌松弛 ， 尿道括约肌和 盆底 肌收缩 。脑桥及其 以上 的神经通路损伤时 ， 可 出现 ： ( 1 ) 自主控制排尿 的能力 减退 ， 表现为主 动启动 、 中断或 延迟排 尿的能力减弱 ； ( 2 ) 排尿期骶髓 逼尿肌 中枢 不能得到 上位神 经 中枢 的易化作用 ，逼尿肌不能产生持久而有力 的收缩 ； 同 时排 尿期骶髓逼尿肌 中枢 、阴部神 经中枢 和胸腰段 交感 中 枢 间失去上位神经 的协调作用 ， 出现逼尿 肌括约肌 失协调 ； ( 3 ) 储尿期骶髓 逼尿肌 中枢失去上位神经 的抑制作 用 ， 表现 为逼 尿肌亢 进 ； ( 4 ) 传 人神经 通路损 害

9、 ， 储尿 期 的感 觉缺 失 或 减 退 。 脊髓 ： 是控制下尿路 活动的下 级中枢 ， 根据脊 髓在排 尿 和 储 尿 过 程 的 不 同 作 用 ， 将 其 分 为 3 个 中 枢 ： ( 1 ) 骶 髓 逼 尿 肌 中枢 ： S 为脊髓的副交感 中枢 ， 主要支配逼尿肌 的活动 ， 兴奋 时逼尿肌收缩。 ( 2 ) 骶髓 阴部神经中枢 ： S 脊髓前角为尿道外 括约肌的初级控制 中枢 ， 冲动经 阴部 神经传 出 ， 控 制尿道外 括约肌和盆底肌等骨骼肌的收缩和舒张 。( 3 ) 胸腰段交感神 经中枢 ： T L J2 为脊髓 的交感中枢， 兴奋时使逼尿肌松弛 ， 膀胱 颈 和 近

10、端 尿道 括 约 肌 收 缩 。 2 3 储 尿 与 排 尿 2 3 1 储 尿 过 程 良好 的储 尿反射是 由副交感神经 的完 全抑制 、 交感 神经 及躯体神经 的激活来完成 的。 副交感神经 的抑制作用机制为 ： 膀胱充盈 的兴奋 冲动沿 盆神经传人骶髓 ， 其 中一部分冲动对骶髓逼尿肌 中枢直接产 生抑制 ； 另一部分 冲动从 骶髓上传 到大脑皮质 ， 当大脑皮质 没有发出排尿指令 时， 大脑经下行神经纤维对骶髓逼尿肌 中 枢也产生抑制。 交感神经的激活作用机制为 ： 膀 胱充盈 的兴奋 冲动沿盆 神经传人脊髓 ， 上行 兴奋脊髓胸腰 段的交感 神经元 ， 发 出冲 动经腹下 神经作

11、用 于 ： ( 1 ) 兴奋逼尿肌 的p 受体 ， 松弛逼尿肌 ， 保 持膀胱 内低压状态 ； ( 2 ) 兴奋 膀胱颈和后尿 道的 受体 ， 增 加膀胱 出口阻力以防尿液 流出； ( 3 ) 抑制副交感神经的活性 。 另外 ， 在储尿过程 中， 如果大脑没有排 尿指令 ， 将加 强阴 部神 经( 属于躯体神经 ) 的兴奋 ， 产生随意性 的尿道外括 约肌 收缩 。随着膀胱容量 的增加 ， 尿道外括约肌 的活动也逐 步增 加 。 2 3 2排尿过程 在充盈 的初始 阶段 ， 膀胱 内没 有任何感 觉 ； 当膀胱充盈 到一 定程度时 ， 膀胱 壁的牵张感受 器受到刺 激而兴奋 ， 发 出 冲动沿

12、盆神经传 人骶髓排尿 中枢 ，再经 脊髓上传 至脑桥排 尿 中枢和大脑额 叶皮层 。当大脑额 叶发 出允许排 尿 的指令 时 ， 脑桥启动排 尿过程 ， 排尿 中枢M区活动 ， 兴奋骶髓逼尿 肌 中枢 ， 通过副交 感神经 兴奋M受 体使逼 尿肌收缩 ； 同时抑制 脊髓 胸腰 段交感 中枢 的活性 ， 使膀胱 颈 、 后 尿道 阻力 下 降 ； 另外 还抑制 阴部 神经的兴奋性 ， 松 弛尿道外括 约肌 ， 从而排 出尿 液 。 第3 章神经源性膀胱的护理管理 神经源性膀胱功能障碍是动态进展的 ， 必须对患者 的储 尿及排尿功能 、临床表现及全身情况进行动态评估 和分 型 ， 并以此为依据选择

13、适宜的膀胱管理方法。早期开始 、 正确处 理 、 终身护理 和随访 ， 才能最 大限度地避免尿 路并发症 的发 生 ， 提高患者的生存质量 。 1评 定 1 1 患者 的一般情况 1 1 1 询问病史 ( 1 ) 排尿障碍特点及是否伴有排便 障碍 ； ( 2 ) 是否有外伤 、 手术 、 糖尿病、 脊髓炎 等病史或用药史 ， 如抗胆碱 能药物 、 三环 类抗抑郁药 、 0 【 受体阻滞药等 ； ( 3 ) 有无膀胱充盈感 、 排尿感等 膀胱感觉的减退或丧失 ； ( 4 ) 饮水和排尿习惯 。 1 1 2体格 检查 ( 1 ) 注意血压 、 腹 肌张力 ， 下腹部有无包块 、 压痛 ， 膀胱充

14、盈 情况 ； ( 2 ) 其他神经 系统体征 ， 如感觉 、 反射 、 肌 力 、 肌 张力 等 ； 其 中会 阴部检 查很重要 ， 如检查 肛 门括 约肌的张力 和主 动运动 、 会 阴部感觉 、 球海绵体反射等。 1 1 3实 验 室 检 查 根据 医嘱进行血 常规 、 尿常规 、 细菌培 养 、 细菌计 数 、 药 敏试验 、 血尿素氮 、 血肌酐等检查。 1 1 4器 械 检查 ( 1 ) 尿 流动力学检 查 ： 尿流动 力学检查 能客观地 反映逼 尿肌 、 尿道 内、 外括约肌各 自的功能状态及其在储 尿 、 排尿过 程 中的相互作用 。尿流动力学测试有助于准确诊断及治疗膀 胱功能障

15、碍 。 1 0 6 中华护理杂志 2 0 1 1年 1月第 4 6卷第 1 期C h i n J N u t s J a n u a r y 2 0 1 1 ，V o l 4 6。N o 1 ( 2 ) 简易膀胱容基与压 力测定方法 ： 简易膀胱容 量与压 力测定方 法可 以评估患 者的膀胱逼尿肌及 括约肌功 能。 目 前 ，公 认 的 膀 胱 安 全 压 力 上 限 是 4 0 c m H 2 0 ( 1 e m il2 0= 0 0 9 8 k P a ) 。虽然排尿期压力 可以允许有短暂的升高 ， 但如果 排尿时间延长 ， 膀胱内压力长时间高于4 0 c m H 2 0， 将造成上尿 路

16、引流不畅 ， 损害 肾功能 。膀胱 内不超过安全压力时的最大 容量被称 为安全容量。 ( 3 ) 测定 残余尿量 ： 排尿后 膀胱 内残 留的尿液称 为残余 尿 。 正常女性残余尿量不超过5 0 m l ， 正常男性不超 过2 0 m l 。 残 余尿量 1 o o m l ， 需要采用导尿等方法辅助排 出。测定残余尿 量常用的方法有导管法和B 超法。 2临床分类 随着对排尿生理机制认识 的 日益深化 ， 对神经源性膀胱 功能障碍的分类亦在发展。国际常用的分类包括根据临床表 现和尿流动力学特点制订的分类方法 ( 表 1 ) 和欧洲泌尿协会 ( E u r o p e a n A s s o c i a t i o n o f U r o l o g y ) 提供的M a d e r s b a c h e r 分类