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1、骨伤科高龄髋部骨折治疗思考骨伤科高龄髋部骨折治疗思考陈镜锋陈镜锋概况概况 我国已经进入老龄化社会，老年人股骨颈骨 折和粗隆间骨折发生率明显增加。世界卫生组织发布2013世界卫生统计报告 2011年，中国人均寿命达到了76岁。中国女性平均寿命是77岁，男性是74岁。截止2013年底，我国60周岁及以上人口 20243万人，占总人口的14.9%，65周岁及以 上人口13161万人，占总人口的9.7%。老年人髋部骨折发病率约在1/1000左右老年髋部骨折近90%的是跌倒所致此类骨折有相当高的致残率，是老年医学的 重要课题之一常见股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折难点难点高龄，全身状况差，免疫功能低，并存症多
2、。 骨质量差，骨质疏松性粉碎骨折多见。 机体代偿功能差，体能及肢体功能康复缓慢。 骨折愈合时间长，负重时间晚。(复位内固定困难，植入物易松脱而失败。)再骨折发生率高。治疗治疗选择选择Operative?operativeconservative目前治疗趋势目前治疗趋势早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨折 前功能水平的重要因素。围术期评估与处理极为重要，手术时机和方 式的选择应该是个性化的。老年髋部首次骨折预防再次骨折的最佳时机治疗骨质疏松的最好楔机提高治疗质量防范医疗风险诊断明确诊断明确 （包括并存疾病、并发症诊断）（包括并存疾病、并发症诊断）详细询问病史严格体格检查充分辅助检查必要科室会诊
3、手术耐受性的评估手术耐受性的评估1. 心血管系统评估2. 呼吸系统评估3. 肾脏功能评估4. 肝脏功能评估5. 糖皮质激素替代治疗的评估6. 营养状况的评估7. 精神状态和伤前功能的评估8. 实验室评估主要影响心血管系统因素 不稳定冠状动脉综合症 近期有急性心肌梗死（6个月内） 不稳定或严重的心绞痛 代偿失调充血性心力衰竭 严重的心脏瓣膜疾病 显著的心律不齐 高阶段房室传导阻滞1、心血管系统评估次要影响心血管系统因素 轻度心绞痛（或级） 充血性心力衰竭史或代偿期 糖尿病（尤其是胰岛素依赖性） 肾功能不全 异常心电图（左心室肥大，左束支传导阻滞) 中风史 高血压病1、心血管系统评估心血管系统评估
4、心血管系统评估 手术耐受性评估手术耐受性评估心脏病手术风险Goldman指数（CRIS)评分风险因素得分收缩期第二心音奔马律或高静脉压11近6个月内的心肌梗死10心电图任何导联上5次/分钟室性期前收缩7非窦性节律或最后一次心电图上出现房性期前收缩7年龄70岁5急诊手术4胸腔、腹腔或主动脉手术3显著的主动脉狭窄3健康情况差3级：0-5分，危险系数小于1% 级：6-12分，危险系数为7%级：13-25分，危险系数为13% 级：26分，危险系数为78%CRIS的分级与危险因素K+3mmol/L 血尿素氮17.85mmol/L(50mg/L) 肌酐265.2umol/L(3mg/L) PaO2 60m
5、mHg PaCO2 50mmHg（以上各指标均为3分）1、心血管系统评估心血管系统基本要求心血管系统基本要求 心功能临床表现正常 心电图正常 心电图或动态心电图或超声心动图有异常，应给予积极处理和预防。例如：下例情况需要安装心脏临时起搏器左束支完全传导阻滞 左前支传导阻滞右束支完全传导阻滞 +左后支传导阻滞 BP160/90-100mmHg，空腹血糖8-10mmol/L 心脏瓣膜置换者，术前2-3天停用抗凝药（华法林）1、心血管系统评估心血管系统评估心血管系统评估 手术耐受性评估手术耐受性评估呼吸系统评估 肺心病（发作期）肺心病（发作期） 支气管哮喘（发作期）支气管哮喘（发作期） 肺炎、肺水肿
6、、夜间阵发性呼吸困难、双侧肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧 湿罗音、肺纹理改变的胸片湿罗音、肺纹理改变的胸片 血气胸血气胸 基本要求 临床上无明显呼吸系统症状 查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿罗音 胸片无肺纹理改变，无血气胸改变 PaO260-70mmHg,SaO2 90% 若有问题，应做肺功能检查：FVC、FEV1、有无CO2储留2、呼吸系统评估手术耐受性评估手术耐受性评估肾脏功能评估手术耐受性评估手术耐受性评估测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐廓清率（ml/min ）51-8021-5075岁，且骨质条件较好，未合并骨关节炎者人工股骨头置换术 保守治疗 无法耐受手术者无需特
7、殊骨科治疗，支持治疗治疗和并发症防治老年股骨转子间骨折的治疗策略老年股骨转子间骨折的治疗策略 Evans、型：闭合复位+DHS(或PFNA) Evans、型：闭合复位+PFNA（PFN) 麻醉风险较高，耐受性较差者：闭合复位+外固定支架固定 保守治疗：无法耐受手术者患肢外展、旋转中立位无需特殊骨科治疗支持治疗和并发症防治术后并发症和原发病的防治术后并发症和原发病的防治早期活动和功能训练早期活动和功能训练 肺不张和肺部感染 深静脉血栓形成 “三梗”（肺梗、心梗、脑梗）的防治 糖尿病、 高血压禁忌证（1）术前合并呼吸系统疾病(如肺炎、支气管哮喘)急性发作;（2）术前彩色超声检查，射血分数小于40% ;（3）临床检查心功能III- IV级;（4）痴呆或智力丧失或精神状态不正常者;（5）老年人髋部骨折患者术前高血压III级。
