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1、精神神经系统第 1 节：神精病学概论一 常见症状、体征及其临床意义1. 感觉障碍：最常见的临川表现是疼痛。 （1）疼痛局部疼痛 局限于病变部位的疼痛放射痛 如椎间盘突出，病变在椎间盘，却放射到坐骨神经扩散性疼痛 从一个神经扩散到另一个神经（2）感觉过敏 （3）感觉异常2. 感觉系统损害的定位意义（1）周围神经 损伤后表现为手套和袜子感（2）脊神经后根 脊髓前面管运动，后面管感觉（记忆：男人在前面运动，女人在家睡觉），后面出问题了那是感觉障碍，所以表现为剧然的根性疼痛。 （3）脊髓 横断后表现为横断面以后什么运动感觉都没有了。（4）脑干 以脑桥为代表，记住交叉瘫。交叉性瘫痪八个字“同侧面部，对侧
2、躯体”的感觉障碍记忆：TMDQQ（tong mian dui） ；（5）内囊 对侧三偏：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍(深浅感觉都障碍)（6）皮质 大脑分前后：中央前回和中央后回。中央后回管感觉，受到刺激就表现为感觉性 癫痫，如果受到破坏，就会表现为对侧单瘫二 运动系统分为上运动神经元和下运动神经元，之间靠脊髓皮质束连接。周围性瘫痪的典型病：小儿麻痹症。（一）上运动神经元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断 1.解剖生理2.临床表现上运动神经元瘫痪特点： 病灶对侧瘫痪。 患肢肌张力增高、 腱反射亢进、 浅反射减弱或消失，出现病理反射，无肌萎缩和肌束震颤，但长期瘫痪后可见失用性肌萎缩，肌电图显示神经传导速
3、度正常，无失神经电位。3.定位诊断（1） 皮层：记住“对侧单瘫“表现为对侧的一边上肢、下肢或面部瘫痪。刺激性病灶还可以引起对侧躯体相应部位局灶性抽动发作，称为杰克逊癫痫。想一下杰克逊的舞蹈。（2） 内囊 提到内囊想到三偏（3） 脑干 担到脑干想支交叉瘫。八个字“同侧面部，对侧躯体” ，还有个 Weber 综合征：病灶侧动眼神经瘫，对侧面神经、舌下神经及肢体上运动神经元瘫；（4） 脊髓 脊髓有两个膨大：颈和腰颈膨大以上病变出现四肢硬瘫颈膨大病变出现上肢软瘫瘫、下肢硬瘫。腰膨大病变导致下肢软瘫脊髓半切综合：总结 6 个字“对侧浅，同侧深” ，脊髓半切损害就是对侧浅感觉和同侧深感觉障碍三、下运动神经
4、元瘫痪解剖生理、临床表现、定位诊断1.临床表现 下运动神经元引起的是软瘫。表现为肌肉的肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌萎缩早期出现，可见肌束震颤，无病理反射。肌电图显示神经传导速度减低和失神经电位。都是抑制的，没有亢进的。2. 定位诊断 1. 脊髓前角细胞：局限于前角的病变引起的弛缓性瘫痪，而无感觉障碍，瘫痪呈节段性分布。慢性起者因部分损伤的前角细胞受病变刺激出现肉眼可识别的肌束震颤（小儿麻痹）2. 前根： 呈节段性分布，不伴感觉障碍。 3. 神经丛：引起单肢多数周围神经瘫痪、感觉及自主神经功能障碍。4.周围神经：手套和袜子感四、锥体外系损害的临床表现主要有两种表现，肌张力的变化和不自主的运动
5、1. 锥体外系统肌张力增强 记住两个词：铅管样强直、齿轮样强直， 2. 震颤记住铅管样强直、齿轮样强直和震颤描述是的帕金森，它的病变部位在黑质（怕黑的女人）3. 舞蹈样动作 它的病变在纹状体（能文能武的女人）4. 肌张力障碍 是由促动肌和拮抗肌不协调收缩造成的不自主运动和异常扭转姿势。 颈部肌张力障碍称为痉挛性斜颈（和落枕差不多） ，全身性肌张力障碍称为扭转痉挛。五、小脑损害的临床表现小脑问题了就会出现同侧躯干共济失调， 即平衡障碍， 表现为站立不稳， 摇晃欲倒 （Romberg征阳性） ，像喝醉酒的人。 还可以表现言语缓慢，不连贯，呈“吟诗状言语” 。指鼻试验阳性，写字很大六、 感觉系统1.
6、 一般感觉包括：浅感觉：为皮肤、 ，粘膜感觉，如痛觉、温度觉和触觉； 深感觉：来自肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感觉，如运动觉、位置觉和振动觉；复合感觉：包括定位觉、两点辨别觉、图形觉和实体觉等。2.特殊感觉： 如视觉、听觉、嗅觉和味觉等。浅深感觉传导束比较浅感觉传导束深感觉传导束感觉类型温度、痛觉、粗触觉位置、运动、震动、精细觉传导束脊髓丘脑束薄楔束、内侧丘系I 脊神经节脊神经节II 后角细胞薄楔束核交叉灰质前联合交叉内侧丘系交叉 III丘脑核团丘脑核团（1）躯体皮肤粘膜痛温觉周围感受器脊神经节假单极神经元（I）脊神经后根髓内上升 1-2 个节段后角细胞（）前连合交叉脊髓丘脑侧束脑干丘脑腹后外
7、侧核（）丘脑皮质束经内囊后肢大脑皮层中央后回中上部。（2）深部感受器和精细触觉感受器脊神经节假单极神经元（I）脊神经后根脊髓后索 薄束/楔束延髓薄束核和楔束核（）丘系交叉形成内侧丘系丘脑腹后外侧核（）丘脑皮质束内囊后肢大脑皮层中央后回中上部。说实在上面的内容我掌握不了啊。老师叫我们记住两句话：浅感觉的第二神经元是后角细胞，它在灰质前联合交叉。 深感觉的第二神经元是薄楔束核，它在内侧丘系交叉。记忆：浅感脊髓丘脑束，脊神后角丘脑团，灰质联合交叉前深感薄楔内侧系，脊神薄楔丘脑团，内侧丘系为交叉。本体感觉-深感觉3. 感觉障碍的定位（1） 周围神经 手套袜子感（2） 后根 根性疼痛 （3） 脊髓：脊髓
8、后角： 分离性感觉障碍， 出现病变侧痛温觉障碍，而触觉和深感觉保存。脊髓半切综合征：同侧深对侧浅脊髓横贯性损害：病变平面以下完全没有感觉脊髓前角管运动，后角管感觉，侧角管交感（4） 脑干：交叉瘫 同侧面部、对侧躯体痛温觉减退或缺失（5） 内囊：对侧三偏（6） 皮质脑神经(12 对) 脑神经按功能不同分为运动性神经（第、对） 、感觉性神经（第、对）和混合性神经（第、对） 。歌决：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展 七听八面九舌咽，迷走副神舌下全纹状体的结构包括：壳核、尾状核以及苍白球，壳核、尾状核组成核团。新纹状体：核团，旧纹状体：苍白球 动眼神经副核又称 E-W 氏核，它管的是瞳孔括约肌，属于副交
9、感核团特殊内脏运动核团包括：三叉神经运动核、面神经核、疑核和副神经核（一） 视神经 1.解剖生理视网膜视神经视交叉（就会出现在对侧）视束外侧膝状体（换神经元）内囊后肢形成视辐射枕叶视中枢皮质。2.临床表现 请结合上面的图看 视神经：出问题了该眼全盲视交叉：出问题了两眼颞侧偏盲视束以后出问题了对侧同向性偏盲视辐射：下部受损，双眼对侧视野同向上 1/4 象限盲，如颞叶病变；上部受损，双眼对侧视野的同向下 1/4 象限盲， （二）动眼神经，滑车神经，外展神经1. 解剖生理（1）动眼神经：分布于上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌。 （上提下斜无外直）动眼神经管的是瞳孔缩小，受副交感神经支配。（2
10、） 滑车神经：分布于上斜肌，受损表现为眼球向外下运动（像小偷一样眼斜着向下看） （3） 外展神经：分布于外直肌。动眼上提下斜无外直，小偷坐滑车，外展外直肌。2. 临床表现动眼神经麻痹:瞳孔散大、光反射及调节反射消失滑车神经麻痹:表现眼球向外下方运动受限 外展神经麻痹:眼球不能向外转动，呈内斜视。（三） 三叉神经1. 解剖生理三个叉：眼、上颌、下颌。2. 临床表现 同侧面部感觉障碍和角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向病侧偏斜。（四） 面神经1. 解剖生理（1）运动 支配面上部肌肉的神经元接受双侧皮质脑干束控制，支配面下部肌肉的神经元仅接受对侧皮质脑干束控制。 （仅接受对侧皮质脑干束控制的神经
11、元只有舌下神经核和面神经核下）（2）感觉 分布在舌前 2/3 味觉2.临床表现出问题了就没有表情了。 （四） 舌咽神经、迷走神经1. 解剖生理（1）舌咽神经 舌后 1/3 味觉，舌前面由面神经控制，舌后面由舌咽神经控制（舌前面， 舌后咽）（2）迷走神经 2.临床表现 舌咽、迷走神经损伤表现为声音嘶哑、吞咽困难、饮水反呛、咽反射消失。一侧损害不出现球麻痹症状，双侧皮质脑干束损伤才出现构音障碍和吞咽困难，而咽反射存在，称假性球麻痹。3.各脑神经核脑内分布位置 中脑：III、IV（动眼、滑车、缩瞳）桥脑：V、VI 、VII、 VIII（展神经核、面神经核、三叉神经核、上泌涎核、三叉神经感觉主核、耳蜗
12、神经核、前庭神经核）延脑：IX、X、XII（三叉神经脊束核、孤束核、下泌涎核、疑核、迷走神经背核、副神经核、舌下神经核） 34 中、58 桥、9 10+2 变延髓八 神经系统的检查1. 反射（一）浅反射包括：角膜反射；咽反射；软腭反射；上、中、下腹壁反射；提睾反射； （1） 深反射包括：肱二头肌反射；肱三头肌反射；桡反射；膝反射；肱二桡骨颈五六，肱二六七腰二四（对应部位）深反射减弱或消失是下运动神经元瘫痪的一个重要体征深反射增强为上运动神经元损害的重要体征（二）病理反射 巴彬斯基（Babinski）征；Chaddock 征，0ppenheim 征，Gordon 征2. 腰椎穿刺的常规部位首选第
13、 34 腰椎间隙禁忌证：包括颅内压增高和明显视盘水肿、怀疑后颅窝肿瘤、穿刺部位化脓性感染或脊椎结核、脊髓压迫症，休克状态。记住有颅内压增高的有形成脑疝的危险的时候禁用3. 脑脊液常规检查糖 CSF 糖含量受血糖水平影响。正常值 2.54.4mmol/L氯化物正常值 120130mmolL第 2 节：周围神经疾病 特发性面神经麻痹其实就是面神经炎，也可以称作贝尔（Bell）麻痹一、病因面神经炎的病因未完全阐明。可能由于骨性面神经管内狭窄，一旦发生炎性水肿，导致面神经受压。风寒、病毒感染和自主神经功能紊乱等可引起局部神经营养血管痉挛，导致神经缺血水肿。二、临床表现患侧表情肌瘫痪， 多为单侧性。 上
14、节课老师讲过， 面神经正常的人可以挤眉弄眼， 鼓个腮帮、 吹个口哨什么的，一但面神经麻痹后，这些事就干不了啦。面神经麻痹属于软瘫（周围神经出问题都是软瘫） ，面神经麻痹跟躯体没有关系，不会出现肢体瘫痪。三、诊断及鉴别诊断 本病通常根据急性起病的周围性面瘫即可诊断，鉴别：格林巴利综合征 可出现双侧性周围性面瘫， 对称性肢体瘫痪和脑脊液蛋白一细胞分离现象。四、治疗1.急性期可口服皮质激素2.如果是带状疱疹感染引起的可口服无环鸟苷。 3.维生素 B 族类三叉神经痛一临床表现记住几个点：触发点、板机点、痛性抽搐。题目里只要出现这个就要想到三叉神经痛。意思就是碰到这个三叉神经的点后马上产生疼痛，但一会就
15、好了，间歇期完全正常。二诊断和鉴别诊断根据疼痛的部位、性质、扳机点，以及神经系统无阳性体征，诊断不难。鉴别： 继发性三叉神经痛：有三叉神经的感觉运动障碍，加上其他脑神经麻痹，就是继发性三叉神经痛。感觉运动障碍表现为角膜反射迟钝。其他脑神经麻痹表现为患侧咬肌无力，张口下颌禹患侧偏斜。3. 治疗 （一） 药物治疗首选卡马西平（癫痫也用它） ，它的副作用是过敏性皮炎（二） 射频电凝术 破坏三叉神经的痛觉纤维， 不损害触觉纤维。 老年患者不宜手术的首选。急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（一） 病因急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（又称吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre） ，格林-巴利综合 征。
16、是迅速进展而大多可恢复的运动性神经病，主要病变是周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘（神经末稍、神经节及脑神经） ，部分病例伴有运段轴索变性。运动障碍比感觉重。（二） 临床表现 1. 运动障碍 四肢对称性无力，瘫痪为弛缓性。2. 感觉障碍 手套感袜子感3. 脑神经损害 腓肠肌压痛4. 脑脊液蛋白细胞分离（蛋白高，细胞正常）这是特征性表现三、 诊断与鉴别诊断四肢对称性无力+手套感袜子感+腓肠肌压痛=格林-巴利综合征脑脊液蛋白细胞分离=格林-巴利综合征鉴别： （二） 急性脊髓灰质炎（小儿麻痹） 无感觉障碍，脑脊液蛋白细胞都增多（三） 周期性麻痹 无感觉障碍，血钾低，脑脊液正常。4. 治疗原则1.用不用激素有争议2.主要是用血浆交换 3.免疫球蛋白静脉滴注4.呼吸肌麻痹 很危险，需抢救，及早气管切开上呼吸机。第 3 节：脊髓病变骨髓压迫症一、 常见病因 1. 脊柱退行性病变 最常见的是外伤，其次为椎间盘突出和肿瘤。脊柱本身
