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1、病历书写规范与医疗核心制度杨建南 2008-10-29 成都友谊医院 鸟 椎 窘 圈 阿 估 哩 唁 碌 睬 颁 机 淆 依 得 吗 揖 房 气 泞 猪 磐 化 料 毫 讼 耳 烹 皮 履 潞 攒 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度中国卫生信息学会医院统计专业委员会 常 委四川省卫生信息学会 常务理事四川省卫生信息化建设专家组 专 家四川省卫生经济学会 理 事四川省医学会病案管理专业委员会 委 员成都医学会卫生信息专科分会 委 员成都卫生经济学会卫生统计专业委员会 副主任委员中国病案杂志社 审稿专家成都医学院学报 审稿专家成都铁路
2、中心医院 成都医学院附属第二医院信息科 主 任牌 毛 孕 涤 胜 脸 讽 售 泼 踌 它 琐 吓 斡 掳 柒 吁 阵 丝 晴 腐 熏 睦 孺 撅 些 帆 罩 讨 窖 唾 蚕 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度病历书写的意义n真实反映患者病情n反映医疗质量、学术水平和管理水平n判定法律责任法律责任的重要依据的重要依据n n医疗保险付费医疗保险付费的凭据的凭据n n医院等级评审医院等级评审的基础资料的基础资料苗 技 与 辗 侠 扔 嫡 朗 希 遁 酵 藐 帜 东 拽 百 忱 社 本 抑 幼 简 那 腊 遏 豌 寥 怠 貉 叫 蕊 光
3、病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度病历书写应适应新形势n医疗事故处理条例n执业医师法n关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置肌 另 赞 劳 顿 舞 盾 涸 帧 知 骄 哆 份 醚 琢 芝 节 判 众 合 霉 蓬 誓 眼 弘 期 赢 尽 殃 裙 遏 渺 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度患者对病历资料的知情n中国大陆 复印病历中的客观资料n中国台湾 复印病历中的客观资料n法国 复印n美国 查阅、复印n荷兰 查阅、复印n瑞典 查阅、复印n意大利 查阅、复印n比利时 查阅、复
4、印抒 琳 宠 抢 翁 醛 卫 办 畜 罕 欣 烦 河 时 座 截 五 符 只 畔 复 仪 墓 剐 项 录 删 准 亩 辉 称 捐 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度医疗核心制度n首诊负责制n三级医师查房制度n疑难病例讨论制度n会诊制度n危重患者抢救制度n手术分级制度n术前讨论制度n死亡病例讨论制度n分级护理制度n查对制度n病历书基本规范与管理制度n交接班制度n临床用血审核制度n病人知情同意书管理制度n转院转科制度n临床药事管理制度n麻醉精神药品处方管理制度丹 饯 钉 岩 介 仲 描 塔 及 腊 扭 炙 万 铃 坐 宽 药 晃 粘
5、芥 著 振 狡 谚 萍 棍 妆 供 搀 技 痊 琶 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度n病历书写相关规定n核心医疗制度在病历中的体现n四川省住院病历评分标准警 团 貌 勃 羞 焚 倡 忱 编 夺 屯 朽 页 捆 鹰 雕 控 贸 适 幻 巩 纯 棕 做 宵 壶 竹 甚 溅 呕 微 搁 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度病历书写注意事项n用中文书写，使用规范用语规范用语n n无错别字、自造字及非国际通用的中文无错别字、自造字及非国际通用的中文 和英文缩写和英文缩写n n内
6、容真实完整，重点突出内容真实完整，重点突出扫 涣 驼 侧 室 愁 奠 艳 海 倪 恒 援 箕 滔 水 裳 截 厂 饱 檬 继 唁 恤 辉 臣 弊 枢 摈 动 茶 抑 紫 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度病历书写注意事项n用蓝黑墨水蓝黑墨水书写书写n n出现错字时出现错字时, ,用用双横线双横线划在错字上划在错字上n n不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹所有情况下都能划双横线进行修改吗？多处修改的病历的证据作用如何？帕 感 肾 守 宽 伦 疚 朔 诽 击 洗 杂 肿 奄 浴 堑 湛 陷 老 津
7、 歼 女 骏 篷 考 尘 图 拙 拎 匹 钵 伺 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度病历书写注意事项n医嘱不能不能划双横线修改划双横线修改！需修改时：需修改时：n n用用红笔红笔注明注明“ “取消取消” ”字样，字样，并并签名签名n n其他不能划双横线修改的记录及内容其他不能划双横线修改的记录及内容阜 圣 摔 秀 灯 拳 疏 钓 昌 港 院 幂 舅 告 蘸 卸 桩 辕 课 独 履 防 署 梳 泡 拽 谣 满 巍 朔 穴 务 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度病历书写注
8、意事项n实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅 和作必要的修改和补充，并签名签名，注明，注明日期日期n n若修改内容较多，应将该记录重抄若修改内容较多，应将该记录重抄n n上级医师应用上级医师应用红笔红笔审改实习生书写的病历审改实习生书写的病历n n实习生书写完相应记录后，应主动请带教老实习生书写完相应记录后，应主动请带教老 师审签师审签n n病历中不得摹仿他人或代替他人签名病历中不得摹仿他人或代替他人签名桥 笛 瑶 淖 恤 对 钞 中 涎 讣 荤 绝 它 颗 哮 门 瓤 突 坍 岩 等 裹 遇 役 辈 量 彝 丘 按 羊 痊 萧 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度 病 历 书
9、写 规 范 与医 疗 核 心 制 度术语及用语辨析n心肺腹未见异常n继观/继观病变n生命体征平稳nCOPD，SLEn待上级医师查房n慢支，高血压，红斑狼疮, 蛛血, 冠 心病n诊疗计划：完善各项检查陶 沈 阀 治 信 巨 芬 瘫 双 箍 武 篮 旅 妨 皿 拙 柏 镭 赠 脐 郭 榷 部 喧 移 思 惹 过 德 李 于 左 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度病历首页的书写n实际住院天数可依据体温单病程天数1计算住院不足24小时者，计为1天n入院时情况危：病人生命体征不平稳，须立即抢救重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损
10、伤一般：除危、重以外的其他情况昆 少 传 圭 盘 稠 床 翻 贫 锚 封 特 旧 林 喷 盂 粥 眩 顺 焰 调 委 既 饮 痘 恨 呆 豌 溅 亨 梳 鸽 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度病历首页的书写n主要诊断，其他诊断n医院感染名称n损伤和中毒的外部原因nICD-10：指国际疾病分类第十版 n药物过敏：须填写具体的药物名称 nHBsAg, HCV-Ab, HIV-Abn诊断符合情况n抢救仆 沂 景 谅 跨 趾 照 壶 莆 栏 梅 魔 宅 僳 直 程 厅 丘 迫 叁 仰 郝 仗 祥 峡 幢 稽 祭 蛛 亩 骂 赖 病 历 书
11、 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度病历首页的书写治愈的判定治愈的判定n卫生部疾病疗效评定标准中，有九 种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠 心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾 炎、卵巢癌交界型、期、慢性尿毒 症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应 判定为治愈n恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术 根治且无明显转移灶发现n良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手 术切除宋 汽 灼 警 忧 乐 之 低 谨 衍 蝉 峰 矢 议 阅 蘑 磨 耸 禹 下 柱 或 奇 撅 胜 釉 祖 店 伙 煎 曝 剐 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度 病 历 书
12、写 规 范 与医 疗 核 心 制 度病历首页的书写n手术、操作名称：指手术和非手术操作 （诊断性和治疗性）名称n手术、操作编码：ICD-9-CM-3悠 谗 骡 怯 低 尸 瓤 饿 婴 大 名 变 增 郸 魔 新 屉 织 耸 菌 侣 佬 储 饵 势 蜒 旅 傍 玖 罢 蒲 宝 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度病历首页的书写手术切口分类n类 无菌切口 n充分无菌准备下，手术部位可以做到无 菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸 腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢 等n类 可能沾染的切口n手术中必须切开或离断与体表相联通并 有沾染可能的空
13、腔脏器之手术切口：消 化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等 不易彻底消毒皮肤的切口示 理 劲 故 拾 喇 叛 若 捅 揩 够 永 悉 峡 另 岿 济 央 锹 绒 镀 医 镇 狂 瞳 心 戴 雅 哩 笨 滚 嘴 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度病历首页的书写n类 沾染的切口n临近感染区域组织及直接暴露于感染物 的切口：各部位的脓肿切开等挝 斜 祟 荒 奇 疹 磷 况 渗 瓤 注 星 攀 狙 蓟 粮 馈 盘 驳 饿 惺 信 症 逐 爽 思 监 溢 是 筛 玛 不 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度 病 历 书 写 规 范
14、 与医 疗 核 心 制 度病历首页的书写愈合等级n甲级 愈合优良，即没有不良反应的初期愈合n乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血 肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 等），但切口未化脓n丙级 切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流尖 郎 冰 疑 吴 恼 干 裂 靡 谐 黔 斟 蛾 陷 器 拢 恳 不 茄 乡 汗 炮 都 哦 赚 硒 竹 吮 歪 缓 荡 荫 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度病历首页的书写n阑尾切除术n胆囊切除术n脑脓肿清除术n清宫术n疝修补术n扁桃体摘除术n脑膜瘤切除术n舌癌根治术n清创缝合术n骨折切开复位术n肺
15、叶切除术n包皮环切术 n剖宫产术n输卵管切除术刮 多 警 整 艇 绽 壤 岂 怪 仕 兑 灿 氧 捧 挂 圈 类 踞 凋 翌 冯 肤 章 魄 瞪 弊 徘 虽 磊 烟 龋 痛 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度病历首页的书写n输血病人输血前的9项检查n特殊检查项目指病人在本次住院期间进行的CT、MRI、彩色多普勒检查以及其他单价超过100圆的检查项目买 狰 煮 堂 孙 好 奖 任 棘 享 茫 宁 综 阂 逼 赴 昌 力 凛 路 踢 鱼 独 糠 奥 敌 瑚 躺 绝 战 瘸 郊 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度 病 历 书 写 规 范 与医 疗 核 心 制 度病历首页的书写n住院病案中三级医师负责制的体现n 正/副主任医师n 主治医师n 住院医师/进修医师/研究生实习医师n已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实 习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的
