降钙素原(pct)及临床应用-

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1、降钙素原(PCT) 及临床应用细菌感染性疾病概况PCT及生物学特征PCT及临床应用123临床细菌感染临床细菌感染/ /脓毒血症的挑战脓毒血症的挑战急诊科急诊科 怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室重症监护室 脓毒血症的诊断、治疗效果监测等脓毒血症的诊断、治疗效果监测等呼吸科呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的 管理管理外科病房外科病房 手术后是否发生细菌感染的监测手术后是否发生细菌感染的监测儿科儿科/ /新生儿科新生儿科 不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断不明原因发热的患儿、疑似感

2、染的鉴别诊断.血液科血液科 是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科风湿免疫科 自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科肿瘤科 放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断.脓毒症的死亡率脓脓毒症是一种死亡率较较高 的疾病, 是非心脏脏内科ICU 病人死亡的主要原因.死亡 率: 40%- 50%(十年来一直 未变变)Sands et al. JAMA 1997; 278: 234 Brun-Buisson et al. JAMA 1995; 274: 968快速诊治临床急需正确诊断和

3、治疗每推迟1小时，死亡率增加7.6%Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324 临床指征: 不特异 SIRS标准：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等 微生物学: 血培养 检测阳性率不高， 微生物培养时间长等脓毒血症的诊断脓毒血症的诊断培 养 鉴定及药敏 报 告 微生物感染诊断流程血培养遇到的问题血培养遇到的问题报告时间较长 (48 72 h)当前遇到的临床灵敏度较低 *国内大多数医院阳性检出率30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应 偏重考虑阴性菌感染。 PCTPCT与与真菌感染真菌感染念珠菌念珠菌相关的脓毒症在大多 数情

4、况下，PCT始终在0.05-2之 间 起伏 曲霉菌PCT 会延迟上升大多数情况 下,PCT浓度前期在0.05-2间起 伏，然后会有非常明显的升高 ，浓度甚至可达几十菌血症念珠菌血症 单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律念珠菌引起的脓毒症PCT水平显著低于菌血症逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果PCT长期在灰色浓度间 起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能 性较大 Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10 外科外科念珠菌感染脓毒症念珠菌感染脓毒症

5、 vsvs 细菌感染脓毒症细菌感染脓毒症PCT的ROC曲线面积（0.97）显 著大于CRP（0.80）PCT临界值2ng/ml区别念珠菌性 脓毒症和菌血症的敏感性92%， 特异性93%CRP最佳临界值为100mg/L,敏感 性82%，特异性53%结合PCT和CRP在诊断念珠菌性 脓毒症时并没有增加敏感性和 特异性Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10 诊断念珠菌时PCT和CRP反映敏感 性和特异性的ROC曲线非典型病原非典型病原体体感染中的感染中的PCTPCT水平水平病因降钙素原临界 点 (ng/mL)评论参考文献侵袭性真

6、菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天, 敏 感性仅为 53%, 高峰期敏 感性90%, 念珠菌血症较不 显著;曲霉菌的峰值延后Supp Care Can. 2005;13(5) :343-6军团菌0.5 ( 平均 13.5)敏感性86.7% Clin Microbiol Infect. 2009肺结核2 (平均 4.16)敏感性30% 特异性82%, 建 议在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006 支原体0.5 (平均 0.2 -0.96 )敏感性20%, 反应严重程度韓晓华中国 当代儿科杂 志 2007Reinhart K, et al. Crit Care

7、Clin 2006;22;503-519诱导期比细胞因子类长，比CRP短，快速衰减 ,半衰期约20-24 小时 ，在疾病监测方面,可以快速反映治疗效果.PCT有着自然的优势!在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化各生物学指标的评估性能感染组对照组PCTPCTWBCWBCCRPCRP各生物学指标的评估性能细菌感染性疾病概况PCT及生物学特征PCT及临床应用123PCT急诊临床应用的专家共识（2012） 脓毒症早期的病理生理改变是功能性的、 可逆的。 早期准确地诊断脓毒症并监测是改善预后 的决定性因素之一。 降钙素原(procalc

8、itonin，PCT)与感染和脓 毒症的相关性很好，经过近20年的研究和 实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症 的诊断、分层、治疗监测和预后评估。1 PCT简介 11 PCT主要的生物学效应：目前尚无明确的结论；主要的生物学效应有：次级炎症因子的作用 、趋化因子的作用、抗炎和保护作用。 12 PCT的检测方法和稳定性：半定量和定量；在血样中非常稳定。冰冻、抗凝剂、血清或 者血浆、动脉血或者静脉血对检测结果的影响均 微乎其微。1 PCT简介 13 PCT的正常值及参考范围： 健康人 0.05 ngml。 老年人、慢性疾病患者、不足10 的健康人 0.05 ngml，最高可达 0.1 ng ml，

9、一般不超过 0.3 ngm1。 脓毒症诊断界值： 0.5 ngml； 严重脓毒症和脓毒性休克：5500 ngml之间； 极少数严重感染 1000 ngml。 14 导致PCT 升高的常见疾病：2 PCT水平监测在急诊常见感染性疾 病的临床应用建议 2. 1 细菌感染 211 呼吸系统感染 PCT水平呈多样性，主要与病原体的类型 、肺炎的严重程度以及全身炎症反应的严 重程度有关。 约50 的细菌性肺炎PCT 0.5很可能存在需要治疗的细菌 感染强烈建议使用抗生素注:对于入院时已经服用抗生素的患者，pct0.5 ngml。 PCT 0.1 ngml对于入院第1天血培养阳 性的预测敏感度100，特异

10、性80。PCT 在0.10.5ngml时排除血流感染的阴性预 测值在87 99 。3 PCT水平监测在脓毒症中的应用 33 评估脓毒症严重程度和病情进展情况： PCT在SIRS、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克 患者的质量浓度依次增高，与病情的严重程度呈正 相关。3 PCT水平监测在脓毒症中的应用 从05 ngml上升超过2 ngml时，严重细菌感 染或脓毒症的发生率增高。 超过2 ngml甚至大于10 ngml时，脓毒症、严 重脓毒症或脓毒性休克的可能性非常大(超过90 )。 高水平的PCT表明全身炎症反应非常严重，死亡 风险很高，应立即开始抗生素及其他针对性治疗 。 PCT持续升高：提示感染

11、加重或治疗失败， PCT降低：可以视为感染好转和治疗成功。建议对下列患者监测PCT趋势： (1)监测和评估抗生素治疗效果：所有接受抗生素治疗的患者；需要暂停或者终止抗生素治疗的患者( 建议每天检测)；需要治疗或监测感染灶的患者(监控治 疗成败和是否合并感染，例如软组织伤、 腹膜炎、肺炎等)。建议对下列患者监测PCT趋势： (2)监测并发细菌感染的情况：脓毒症或严重感染风险较高的患者(例 如，制动、免疫功能缺陷、外伤、手术等) ( 建议每天检测)；长期机械通气患者(具有肺炎和其他院 内感染风险)；置入任何类型的静脉或动脉导管(有导 管相关性感染的风险)；免疫抑制的患者(肿瘤、器官移植、化 疗、中

12、性粒细胞减少)；建议对下列患者监测PCT趋势： 手术或创伤后的患者，如果有任何增加 感染风险或怀疑脓毒症的情况； 有二重感染风险的患者(烧伤、病毒感染) ； 有非特异性诊断或诊断不明的患者。3 PCT水平监测在脓毒症中的应用 34 脓毒症预后判断： 治疗后PCT水平迅速下降：通常提示预后 良好， PET维持原水平或升高：提示预后不良。3 PCT水平监测在脓毒症中的应用 35 指导抗生素的使用和监测治疗效果： 通过每日监测PCT作为使用抗生素的指征 可使抗生素治疗的疗程缩短，从而减少了 不必要的抗生素使用，使耐药率和不良反 应发生率降。（1）抗生素开始治疗的指征PCT浓度（ ng/ml)抗生素治

13、疗指征0.25也可能意味感染，可以开始抗生素治疗（ 有其他支持感染的证据）0.5需要开始抗生素治疗(排除其他导致PCT增 高的原因)（2）抗生素疗效判断的标准72h内PCT浓度变化治疗效果治疗方案每天下降30%以上有效方案继续下降不明显需评估结合患者临床症状，评 估方案没有下降不佳调整方案（3）抗生素疗程确定的依据一周左右PCT 下降90 以上抗生素 治疗停止 抗生素 治疗对某些疾病(如肺炎、尿路感染)或成功去除感染灶后(感 染导管拔除)的患者，经35 d的抗生素治疗后应用PCT进 行评估。4 影响PGT水平的非感染性疾病 41 外科手术和创伤： 术后第1、2天达峰值，峰值可达2 ngml 。

14、术后PCT5 ngml是出现并发症的预测 因素。 42 器官移植： 急性排异反应时CRP和白细胞计数增高，而 PCT水平正常。 使用免疫抑制剂不会明显抑制PCT的产生。4 影响PCT水平的非感染性疾病 43 肾功能不全： 不是影响决定因素。 严重肾功能不全(肌酐清除率1 ngml，则胰腺感染性坏死的可能性增加 且预后不良。 对胰腺炎患者不能仅凭PCT的水平做出治疗决策 ，需要结合其他的评价手段。对于细菌感染对于细菌感染/ /脓毒血症，目前脓毒血症，目前PCTPCT是最好是最好 的生物学指标的生物学指标细菌感染后 快速升高细菌感染时高的灵敏 度和特异性感染的严重程度快速反映抗生 素的治疗效果小结小结早期诊断改善细菌感染/脓毒 症的诊断准确性疾病严重程度 及预后评估评估治疗决策5 结论 感染性疾病的诊断、分层、治疗和预后评 估，以及合理使用抗生素、防止耐药率增 高、控制耐药菌过快增长、合理使用医疗 资源，PCT都是一个有力的辅助工具。