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1、验等标准诊断工具的一种辅助,在诊断上也有其价值。而且也可用于监 测临床糖尿病的代谢转归。例如,在?型糖尿病人可用来追踪观察缓解期或治疗变动时 的情况。在胰岛素治疗开始或胰岛素剂量更改时,了解?五?的数值可能有所帮助。在? 型糖尿病人,可以借助?的测定、监督饮食和口服药物的疗效,特别在怀疑口服药继发性失效和不得不开始胰岛素治疗时更有意义。糖尿病妊振? ?测定对监督妊娠 的代谢具有特 别重要意义,在这种情 况下,应以 ?值 达到约为总血红蛋白的?。?肠为治疗目标。?在妊 娠 之前或妊娠开始时升高似乎表示胎儿畸形 的危 险性较大?妊娠 后 期? ?,水平升高与婴儿出生时体重 增加相关?对糖尿病晚期并
2、发症是否为一有用 的予后性指标虽然尚待解决,但作者预料本指标持续升高与视 网膜病变或 肾病变之间将会显 示正 相关?因此,定期测 定? ?可以增强病人和医生努力 治疗决 心,和 鼓励他们为了糖尿病的良好控制作出努力。浏定 的次数关子是 否需要常规测定?,或应当多少时间测一 次,目前 尚 无一致意见。作 者的工作中心,对?型糖尿病门诊病人,每?一?周测定一次,对 ? 型 门诊病人,每?一?月测定一 次,糖尿病人在妊娠期 间,每周测定一次。经过大约? 。病人中测定总? ?近? ? ?次,约有? ?次 同时测 定了不稳定的醛亚胺 和稳定的酮胺部分,使作者确信,这个新的指标,能使我们对糖尿病代谢状态
3、的观察更加深 入。?汪寅章译潘长玉蔡醒华校?糖尿病的水 代谢?。? ? ,?英文?召不甲?鲍糖尿病人及其治疗时常发生细胞内水转移 与水排泄的生理学 改变。近年研究 证实糖尿病高血榕期血循环中精氨酸抗利尿素? ?水平升高。由于糖 尿病人血 浆?水平升高并 不减少水的排泄,因此糖 尿病?水平升高的临床意 义及其重要性尚待进一步的研究解释。众所周知,口服磺 酞脉类药,特别是氯磺丙脉,甲磺丁腺?甲糖宁?时有减低肾脏水廓清作用?,而氯磺丙服减低? ?的作用在临床具有重要 意义。糖尿病人合并使用利尿剂治疗时可 能增加氯磺丙脉的低纳血症,而高血糖本身的渗透性利尿可使服用飘磺丙服者不发生低钠血症。抑制前列腺素
4、合成的 非固 醇类抗炎 药增 强了肾脏对于?的效应,但 此类药物并不加强氯磺 丙脉的低钠血症。磺酞脉类药物中的其它两种一甲磺氯草脉与优降糖则 增加? ?。氯甲苯唾嗓是一种抗高血压的唾 嗓类药,它能增高血糖从而具有抗利尿效应?综上所述,水代谢 异常在糖尿病是常见 的,临床异常是否出现取决于高血糖渗透性利尿情况及糖尿病治 疗过 程中所使用药物 的药理学作用。由于过分强 调高血糖渗透性利尿的病生理重要性,因而忽视了对于在糖尿病治疗过一?一程 中可能发生的水代谢变化。近 几年血 浆?测量方法的 改进,可用以揭示在高血糖渗透性利尿状 况下水代谢的变化。此外对许多药理学作用有了更广泛 的认识,如口服磺酞腺
5、类药物可以影 响到水的排泄,因此使得我们对于糖尿病水代谢变化 有了进 一步的了解。?高血糖忠者的低渗综 合征很早以前人们就知道真性高血糖症可以导致细胞 内液向细胞外的转移,同时发生血钠 浓度的下降。现在认识到这种转移是对细胞外高渗的不完全 调节,血钠浓度并 非与血糖浓度的 增高呈反比例降低。完全的代偿 调节应当血搪浓度增加? ? ?,血钠 浓度减低?,而实际观察到,血钠浓度大约降低?高血 搪所导致的低钠血症会造成原发性水代谢异常?“稀释性低钠”?。我们设想,如果在严 重高血糖状态停止水的摄入,胰岛素的治疗将驱使 葡萄糖进入细胞内并导致血钠浓度升高,此血钠浓度水平可以精确地反映糖 尿病人水的缺失
6、程度?在实际工作中,胰岛素治疗需同时摄入液体使总体液得以纠正,因 此以上设想不可能在实践中被证实。假性低钠血症往往出现在高甘油 三脂血症的搪尿病人?此种病人水从血浆 中被脂类置 换,因此单位容积血浆钠 浓度测 定 结果与非脂血症者相比水及钠均降低?但不出现水代谢异常。从总循环甘油三脂水平来估计血钠浓度降低的多少是不实际 的,且血浆水含量通常在临床难以测 定。尽管 长期高血糖的渗 透性利尿作用 造成总体液 量 明显降低,但血浆水份 的丢失并不足以升高血清蛋 白到血钠浓度降低的程度。从理论上讲阳离子蛋 白升高可以引起血钠 浓度降低,但临床上出现此种状况仅限于血球蛋 白过多症。?伴肾功能衰揭 的糖尿
7、病人的水 代谢变化众所周知,大多数慢性肾功能衰竭病人总体液 与总体钠均有所增加。最典型的例子是肾病综合征。在不同病因所引起的慢性肾功 能衰竭,血浆? ?水平呈一致性地 升高,但靶器官已无机能时,? ? 水平的 升高并没有什么 重要意义。有人 指出?既往存在肾功能衰竭的非酮症高血糖昏迷综合征患者可能合并低钠血症,而不 是以往认识 的高血糖状态,血钠水平 正常或是 升高。在控制较差 的糖尿病人既往如存在肾功 能衰竭,这就除外了渗透性利尿作用,而高血糖本身就会引起代偿性的细胞内液 向血管的转移 增多,造成低钠血症。高血糖状态的血浆?水平? ? ?及 其 同事们 曾对非糖 尿病的志愿者进行迅速升高血糖
8、后 的血浆? ?水平 的测定,发现? ?水平有所下降。而控制较好 的糖尿病人其测试结果显 示? ? 水平稍高于正常。控制较差 的糖尿病人?水平则明显高于 正常。? ?等证实搪尿病酮症酸中毒患者?水平有所增 加。能够促发? ?分泌的因素有多种多样,诸如 渗 透压的刺激、高肾素血症和恶心等,但现今推断最 重要的促发因素为血容量 的减少。尽管血浆? ?水平千变万化,但 由于面临高血搪的渗透性利尿 作用,? ?的醋水效应显然并无临床意义。从理论上讲 使 用? ?可以产生高渗尿,但? ? ?的研究证明渗透性利尿有产生等渗尿的倾 向。作者的观察与? ? ?的结论是一致的。现在已经知道肾脏分 泌 的前列腺素
9、?在肾远端稀释段 可 拮抗? ? 的作用。而在未控制 的糖尿病人前列腺素状况仍不清楚,严 重高血糖状态 对 于? ?明显不起反应的机理 也未能得到 阐述。虽然高血糖患者循环 中? ? 水平升高可能不发生水代谢的异常,但在其它方面可能具有重要意义。?在控制较差 的糖尿病人一?经治疗血糖浓度急剧恢复至正常,其?水平仍持续升高,另外也可以想象到纠正 酮症酸中毒时使用了低渗液体? ?及其同,事们推测在此种病人治疗后所发生 的体重增加不仅与水的储留相关,同时也存在着抗尿 钠排泄的因素?除对水的排泄着 作用外还具有一些 其 它代谢作用,如加压作用、升高血糖作用等?糖尿病人所使用的可改变水代谢的药扮许多药物
10、如胰岛素,某些口服降糖药如氯甲唾睽等对于水排泄作用 引起人们 的特殊关注。虽然胰岛素对水排泄作用尚未进行广泛研究,但我们通过对正常志愿者进行的检测发现,在 生理范围内胰岛素水平 的升高增加了肾脏水的廓清作用 ? ?最 近发现非胰岛素依赖 型糖尿病人尿 的稀释能 力是正常的。现已肯定口服磺酞尿类药物影 响糖尿病人与非糖尿病人的水代谢?这些药物对于胰岛日细胞的作用或胰岛外低 血糖的作用是 相似 的,然而对 于水 的排泄,它们的作用 又不尽相同。氯磺丙腺,甲磺丁脉减低肾脏水的廓清作用,而甲酞氯草腺与优降糖则是 利尿剂。氯磺丙脉对不完全性尿崩症病人具有抗利 尿作用,此种抗 利尿作用 需 要低水平 的?
11、分 泌,肾脏腺普酸 环化酶对? ?的反应良好?因此完全性尿 崩症或肾性尿崩症使用此药不 能减少水的廓清?氯磺丙腺抗利尿作用机制有两点?氯磺 丙服增加内源性?对集合管水的渗透效应,?氯磺丙脉 增加了神经垂体?的释放。有人提 出氯磺丙脉 对水排泄作用机制可能 与前列腺素合成 的抑制有关,并以此来解释相伴随 的? ?活性增强?但 此种解释暂不能成定论?氯磺丙腺对于?的临床效 应提示,在 某些既往血 钠浓度正常的糖尿病人使用此药易于形成低 钠血症?使用氯磺丙豚而导致的低钠综合征具有如下临床特征?使用氯磺 丙腺汉一? ?小 时即可能发生低钠血症。也取决 于 服药期间水的摄入量。?产生 症状需要水的日摄
12、入 量达?升或更多。?停药后?一?天,药物效应消失。?窿漆 类或 其 它利尿剂合并使用氯磺丙 脉时有可能加快低钠血症的发生。?低钠血症并非多见,使用氯磺丙脉后的发病率仅?肠或更低。作者对使用氯磺丙 脉 的病人进行了水负荷试验,发现高血糖与其相 伴 随的渗透性利尿作用可能对抗了氯磺丙 脉的 抗利 尿 效应。进一步的研究显示,在氯磺 丙脉治疗过 程中病人肾脏前列腺素活性的抑制有可能增加磺酞 腺药的抗利 尿效应。作者对氯磺丙脉治疗的病人使用前列腺素合成阻 断剂一布洛芬进行 观察,证明病人 并 不出现?减弱情况?即并不 增加单独由氯磺丙脉所引起 的 减低?的作用?试验 结 果说明氯磺丙脉本身就已经 抑
13、制 了肾脏?前列腺素的合成。甲苯磺丁脉也是抗利尿 剂,但临床上并无 明显的?减低作用,原因可能是 其半衰期太短。降糖 灵 在美国已不 再出售但这种降低糖的双肌 被证实在完 全性尿崩症患者具有短时期 的抗利尿作用。相反, 甲酞氯覃脉与优降糖却能够 增加?作用?为降低血糖而口服氯磺丙脉并出现低钠血症的糖尿病患者,如准备继 续磺酞脉类药物治疗则选用甲磺氯罩腺是明智的。甲磺氯草脉很可能作用在?作用 不到 的肾脏部位而改善水的廓清?降糖宁在欧洲使用广泛,? ?,等对此 药的研究认为其利尿效应并不是 抑 制? ?的 分一?一泌?他们通过在蟾蛛 膀脱 进行的试验,比较氯磺丙脉和优降糖 对? ? 的作用,发
14、现此二药能增 加? ?的 效应。醋磺环乙脉是不常使用 的磺酞脉类药物,也具有利尿作用。氯甲苯噬嗓是 治疗严重高血压 的 唾嗓类药物,通常为利尿,但 使用 过程 中可以产生高血糖并减低? ?。催产 素与? ?结构相似,具有轻微抗利尿效应。在孕妇为助娩 而输注此药时可导致短时期的抗 利尿效应。作者提出,在氯磺丙脉治疗中的糖尿病人合并使用利尿剂时可能增加低 钠 的危险性?另外由于 噬嗓类 利尿 剂与环状利尿剂速尿本身就具有致糖尿病的副作用,因此使用利尿剂?如治疗高血压 时?可能 导致高血糖的出现?而使用氯磺丙脉进行治疗时又可继发低钠血症。?李义民译黄 宏海握?第?届 国际外科会议早餐讨论纪要? ?
15、?,? ?,?一?英文?译者按?自第? ?届 国 际外 科会议开始,采用 早餐 与午餐讨论会的形式作专题讨论,取得较好的 效 果,? ?届会议 继 续采用,会后 汇 编成册,本文即译自?年出版的第?届 国际外科会议 早餐讨论会纪要集?一、关于甲亢手术问题治疗方法的选择首先讨论当前的甲亢 的手术适应症,一致同意甲状腺 次 全切除术比用放射性碘治疗或 长期抗甲状 腺 药物 优越,只有小部份 患者可以考 虑长期应用 抗甲药物 治疗。从全 世界报告可以看 出抗甲药物治疗能获得永久疗效者愈见减少,这 似 与高饮食摄 入 量增加有关。讨论主 题限制在甲亢,对于单发中毒结 节或中毒性 多发结节甲状腺肿不予 考 虑。讨论会同 意,对大多数甲亢患者来说,手术或 “碘都是 被肯定的疗法。欧洲、英、美等国手术与? 碘的 相 对适应症均不 同,显然在美国“碘应 用较多。在美 国多数儿童也和多数妇 女一样用 甲状腺次全切除术治疗,而? ?岁以上男 性患者手术与核 疗均可,以? ?碘治疗更多被 患者接受。在英 国 与瑞典?碘只限于? ?岁或? ?岁以上的 患者。对? ?岁以下患者多劝其行 甲状腺次全切除术。至 于较大的 弥 漫性甲状 腺肿用 ?碘 治疗的 问题 还有争论,欧洲多数医生?西德、
