健康档案管理

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1、居民健康档案管理 江油市疾病预防控制中心 侯萍2011年基本公共卫生服务规范 居民健康档案慢病患者管理目 录国家基本公共卫生 服务规范介绍n关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见 国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（20092009版）版） 关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见全国推行现况制度建设2009 卫生部成立项目协调工作组和专家组卫生部成立项目协调工作组和专家组 关于加强基本公共卫生服务项目绩效考核的指导意见关于加强基本公共卫生服务项目绩效考核的指导意见 基本公共卫生服务项目补助资金管理办

2、法基本公共卫生服务项目补助资金管理办法2010 关于做好关于做好20112011年基本公共卫生服务项目工作的通知年基本公共卫生服务项目工作的通知 国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范(2011(2011年版）年版） 关于开展关于开展20102010年国家基本公共卫生服务项目考核的通知年国家基本公共卫生服务项目考核的通知 2011国家基本公共卫生服务规范介绍10大类41项 健康管理：城乡居民健康档案管理、健康教 育 人群服务：06岁儿童健康管理、预防接种 、孕产妇健康管理、老年人健康管理 疾病管理：高血压患者健康管理、2型糖尿 病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、 公共服务：传染病

3、和突发公共卫生事件报告 和处理、卫生监督协管服务。国家基本公共卫生服务规范介绍序 号类 别服务对象项目和内容 1建立居民 健康档案辖区内常住居民 ，包括居住半年 以上非户籍居民1.建立健康档案2.健康档案维护管理2健康教育辖区内居民1.提供健康教育资料 2.设置健康教育宣传栏3.开展公众健康咨询服务 4.举办健康知识讲座5.开展个体化健康教育3预防接种辖区内06岁儿 童和其他重点人 群1.预防接种管理 2.预防接种3.疑似预防接种异常反应处理国家基本公共卫生服务规范介绍序 号类 别 服务对象项目和内容4儿童保健辖区内06岁 儿童和其他重 点人群1.新生儿家庭访视2.新生儿满月健康管理3.婴幼儿

4、健康管理4.学龄前儿童健康管理5孕产妇保健辖区内居住的 孕产妇1.孕早期健康管理2.孕中期健康管理3.孕晚期健康管理4.产后访视5.产后42天健康检查6老年人保健辖区内65岁及 以上常住居民1.生活方式和健康状况评估2.体格检查3.辅助检查4.健康指导国家基本公共卫生服务规范介绍序 号类 别 服务对象项目和内容7慢性病患者 健康管理（ 高血压）辖区内35岁及 以上原发性高 血压患者1.筛查2.随访评估和分类干预3.健康体检慢性病患者 健康管理（ 2型糖尿病 ）辖区内35岁及 以上2型糖尿病 患者1.筛查2.随访评估和分类干预3.健康体检8重性精神疾 病患者管理辖区内诊断明 确、在家居住 的重性

5、精神疾 病患者1.重性精神疾病患者信息管理2.随访评估和分类干预3.健康体检国家基本公共卫生服务规范介绍序号类 别 服务对象项目和内容9传染病 和突发 公共卫 生事件 报告和 处理辖区内服 务人口1.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理2.传染病和突发公共卫生事件的发现和登记3.传染病和突发公共卫生事件相关信息报告4.传染病和突发公共卫生事件的处理10卫生监 督协管辖区内居 民1.食品安全信息报告2.职业卫生咨询指导3.饮用水卫生安全巡查4.学校卫生服务5.非法行医和非法采供血信息报告健康档案概念、服务对务对象使用、维维 护护建立过过程服务务内容ABCD居民健康档案概念传统意义上的居民健康 档

6、案包括个人、家庭、 社区三方面档案内容。 新医改将建立居民健康档案列为基本公共卫生服务内容 。“个人健康档案”作为基本单员，也是当前档案主要形 式。概念：指对居民的健康状况及其发展变化，以及影响健康 的有关因素和接受卫生保健服务过程进行系统化记录的文 件。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖 各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民 自身需要和健康管理的信息资源。 为社区/乡村医生提供了完整的、系统的居民健 康状况数据，是医生掌握居民健康状况的基本工 具，也是进行社区卫生服务管理的重要前提。居民健康档案概念用途 目前主要采用以问题为导向的健康档案记录方式 。 1968年由美

7、国的Weed等首先提出来的，要求医 生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记 录方式。设计 社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的门诊、住院 、家庭病床、预防保健等各服务科室的人员。承担服务主体居民健康档案服务对象老年人06岁儿童重性精神 疾病患者包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。辖区内常住居民孕产妇慢性病患者重点人群：居民健康档案内容重点人群的完整档案：还需包含各类健康管理或随访记 录表格等。如计算高血压患者的 档案内容数为四部分之和。一份完整档案其它医疗卫生服务记录：包括接诊、转诊、会诊记录。普通人群至少 包含三部分普通人群 至少包含紫、绿、黄三部分居民健康档案个人基本信息第一类表格 包

8、括姓名、性别、出生日期、 民族、身份证号、家庭住址、 联系电话、工作单位、联系人 姓名与电话以及是否为常住人 口、血型、文化程度、从事职 业、婚姻状况、医疗费用支付 方式等 询问个人健康史，包括过敏史 及过敏物质、有害因素暴露史 、慢性病既往史、手术史、外 伤史、家族史、遗传病史、有 无残疾等。建 立 个 人 健 康 档 案个人基本情况表健康年检表问题目录档案封面重点人群 健康管理 记录其它医疗 卫生服务 记录居民健康档案个人基本信息-填表说明 填表说明： 本表用于居民首次建立健康档案时填写。 出生日期：身份证为准，如19490101。 工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退 休者填写最

9、后工作单位的全称；下岗待业或无工作 经历者须具体注明。 联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名 。 民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号 的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性” 对应编号的数字。 文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育 所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。居民健康档案个人基本信息-填表说明药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺 或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏 中写明名称，可以多选。既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包 括建档时还

10、未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病 ，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的 部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病 都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史 卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证 据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。居民健康档案个人基本信息-填表说明（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填 写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历 。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具 体输血原因和发生时间。家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子 女）中是否患过所列出的

11、具有遗传性或遗传倾向的 疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数 字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多 选。 生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据 实际情况选择填写此项居民健康档案健康体检表第二类表格 症状 一般健康状况及体检记录 生活方式 现存主要健康问题及住院 、用药情况、特殊接种史 等 健康评价 给予健康指导、告知危险 因素控制18建 立 个 人 健 康 档 案填写个人基本情况表健康年检表居民健康档案健康体检表 体 检 表 第 一 页19居民健康档案健康体检表-填表说明 本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血 压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检 查 表中

12、带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时 不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项 目按照各专项服务规范的要求执行。 一般状况：a、体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。b、 带*项。老年人生活自理能力评估：65岁及以 上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规 范附表。居民健康档案健康体检表-填表说明生活方式 a、体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而 进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行 的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻 炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。 b、吸烟情况：从不吸烟者不必填。 c、饮酒情况：从不饮酒者不必填。“日饮酒量”应折 合相当于白

13、酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两 、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。 d、职业暴露情况、职业病危险因素接触史。居民健康档案健康体检表-填表说明脏器功能 a、视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对 佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 b、听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名” （注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外） ，判断被检查者听力状况。 c、运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕 后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走 几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。居民健康档案健康体检表-填表说明查体：如有异常请在横线上具体说明。建议有条件 的地区开展眼底检

14、查，特别是针对高血压或糖尿病 患者。 辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情 况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病 和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专 项规范要求执行。 中医体质辨识：该项有条件的地区可选择性开展。 现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影 响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内 容老年人年度体检时不需填）居民健康档案健康体检表-填表说明住院治疗情况：最近1年内情况。应逐项填写。日 期填写年月，年份写4位。医疗机构名称应写全称 。 用药：（老年人年度体检时不需填“服药依从性” 一栏）：对慢性病患者了解最近1年内用药情况， 西药填写化学名（非商用

15、名），中药填写药品名称 或中药汤剂。用药时间指在此时间段内一共服用此 药的时间，单位为年、月或天。“规律”为按医嘱 服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足 ，“不服药”即患者未使用开的药。 非免疫规划预防接种史：填写最近1年内情况。居民健康档案重点人群健康管理记录 25建 立 个 人 健 康 档 案填写个人基本情况表填写健康管理年检表重点人群 健康管理 记录第三类表格：包括国家基本公共卫 生服务项目要求的0 6岁儿童、孕产妇、老 年人、慢性病和重性 精神疾病患者等各类 重点人群的健康管理 记录。居民健康档案其它医疗卫生服务记录 26建 立 个 人 健 康 档 案填写个人基本情况表填写健康管理年检表重点人群 健康管理 记录第四类表格： 包括上述记录之外的 其他接诊、转诊、会 诊记录等其它医疗 卫生服务 记录接诊记录表：供居民由于急性或短期健康问题接受 咨询或医疗卫生服务时使用。包含就诊者的主观资 料、客观资料、评估和处置计划。 会诊记录表：接受会诊服务时使用。包含会诊原因、 意见、会诊医生及医疗机构。居民健康档案总体填写要求 档案填写一律用钢笔或圆珠笔,修改时勿直接涂改， 用双横线划去后再补上正确的。 档案编码：规范中采用17位编码。目前我省卫 生信息中心设计的软件在最后一段增加了3位，为20 位编码，但也兼容17位的。规范最后 一段设置的5位居民