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1、头痛头痛（重点讨论感受器刺激性）（重点讨论感受器刺激性）头痛头痛（重点讨论感受器刺激性）（重点讨论感受器刺激性） 临床定位诊断线索临床定位诊断线索临床定位诊断线索临床定位诊断线索首都医科大学第11临床医学院首都医科大学第11临床医学院 北京三博脑科医院神经眼科 中国健康促进与教育协会神经眼科专家中国健康促进与教育协会神经眼科专家 金崇华1三叉神经引发的器质性头痛三叉神经引发的器质性头痛三叉神经引发的器质性头痛三叉神经引发的器质性头痛三叉神经引发的器质性头痛三叉神经引发的器质性头痛三叉神经引发的器质性头痛三叉神经引发的器质性头痛 两个基本类型两个基本类型：两个基本类型两个基本类型：痛觉感受器受到
2、不良刺激（轻、短暂）神经系统受到病理损害（重、长期）2基本概念复习基本概念复习基本概念复习基本概念复习（共7点）临床医学基本思路临床医学基本思路系统化系统化！临床医学基本思路临床医学基本思路：系统化系统化！ 认识局部，首先要熟悉整体认识局部，首先要熟悉整体3（1）（1）传导躯体感觉信息，头面部与躯干四肢是完全分开的。头面部：半月节三叉丘系丘脑腹后内侧核。核躯干四肢：脊神经节内侧丘系丘脑腹后外侧核。4（2）三叉神经感觉支末梢分布在幕上三层脑膜中。 脑神经血管全部浸泡在脑脊液内脑、神经、血管全部浸泡在脑脊液内。 痛觉保护、防御、监视脑内结构的生理机能状态。 伴随颅内动脉的纤维对疼痛最敏感！5（3）
3、（3）眼神经是眼表组织的保护、防御、营 养神经。眼支损害不引起疼痛，只会养神经。眼支损害不引起疼痛，只会 导致感染和失明，后果严重。眼表6（4）三叉神经脑膜支在颅内发出供应幕上脑膜（4）三叉神经脑膜支在颅内发出供应幕上脑膜。 脑膜支：上颌神经在半月节后部发出的分支 支配幕上硬脑膜 （大脑半球鞍区侧脑室脑干上部 ）（大脑半球、鞍区、侧脑室、 脑干上部 ）上颈段脊髓神经支配幕下硬脑膜上颈段脊髓神经支配幕下硬脑膜 （后颅窝、小脑、第四脑室、小脑桥脑角、脑干 下部、枕大池。）。 最初头痛的症状有利于分析头痛的原因7最初头痛的症状有利于分析头痛的原因。上颌神经在刚刚进入三叉神经半月节时发出脑膜支 供应前
4、颅底、中颅底和大脑半球的硬脑膜。8供应前颅底中颅底和大脑半球的硬脑膜（5）头痛特征有：（5）头痛特征有：痛觉感受器对广泛病理刺激有反应，压迫、痛觉感受器对广泛病理刺激有反应，压迫、 冲撞、外伤、炎症、缺血、出血、代谢障 碍（糖尿病、痛风）、局部张力改变等。碍（糖尿病、痛风）、局部张力改变等。疼痛通常不是发生在损害已经完了之后， 而是发生在损害刚刚进行时或其后很短时而是发生在损害刚刚进行时或其后很短时 间内。虽然重复性和持续性刺激不会使感受器产 生适应，但激惹性刺激与破坏性损害 表9现不同。（游离末梢的痛觉感受器特征）（6）（6）痛觉感受器的游离末梢广布组织器官但以痛觉感受器的游离末梢广布组织器
5、官，但以 头部、面部眼部最为密集200个/C 显示 头面部对疼痛刺激敏感。 说明头颈部的痛觉机能 对人类适应外界说明头颈部的痛觉机能 对人类适应外界 环境最为重要，是临床疼痛学关注的重点。10（7）临床医学最重要的特征是：个体化临床医学最重要的特征是：个体化。 解剖、生理、心理、文化，存在个体化差异。 个个会所以，用一个诊断模式涵盖所有的患病个体，会 导致误诊。对具体患者做个体化诊断和治疗是临误诊。具个诊 床医学的灵魂。11症状性头痛引导的定位诊断线索症状性头痛引导的定位诊断线索症头痛导诊线症头痛导诊线12视觉神经纤维遍布大脑半球的所有视觉神经纤维遍布大脑半球的所有 脑叶和小脑，并投射到大部分
6、脑干65%中枢神经系统疾病会累及到相 关视觉纤维而出现眼征头痛是个易于忽略的主观症状，采 集病史是正确诊断的关键的第一步集病史是正确诊断的关键的第一步：13头痛头痛合并出现这些眼征时头痛头痛合并出现这些眼征时：单眼充血视力下降 单眼或双眼视力下降单眼或双眼视力下降 眼位偏斜或主诉复视 两眼瞳孔不等大相差2mm两眼瞳孔不等大，相差2mm14头痛合并单眼充血和视力下降眼病： 急性闭角型青光眼（其他类型青光眼不痛） 特点： 患侧眼球痛伴患侧头痛，眼充血与眼痛呈 线性关系，患眼视力丧失，头痛限于V1分 布区。三叉神经V1支配区：V1叉神经支区 不过中线 前额部、面部、眼球V215前额部面部眼球V3单眼
7、外展神经麻痹 合并头痛具有定位意义：合并头痛具有定位意义：桥脑前池或侧海绵窦桥脑前池或一侧海绵窦1617头痛头痛头痛头痛合并单眼或双眼视力下降，常常不是 眼病（眼病仅导致V1区疼痛）特点：头痛范围大，属于硬脑膜痛，视力下 降，眼部检查无异常。此时注意：大脑前交通动脉瘤 颅底鞍结节脑膜瘤 床突型脑膜瘤 大脑前部中线上的任何占位18单眼动眼神经麻痹单眼动眼神经麻痹合并头痛具有定位意义合并头痛具有定位意义19CN-主干表层含有本体感觉和三叉眼支纤维 压 迫性病变- 头痛迫性病变 头痛CN-主干表层是控制瞳孔缩小的副交感纤维CN 主干表层是控制瞳孔缩小的副交感纤维 压迫性病变- 瞳孔散大瞳孔不等大 相
8、差 1mm 有重要意义瞳孔大的是患侧 提示副交感传出受累瞳孔大的是患侧 提示副交感传出受累脚间池的蛛网膜下腔动脉瘤（大脑后A 小脑脚间池的蛛网膜下腔动脉瘤（大脑后A 小脑 上A 后交通A） 小脑幕裂孔下疝 （各种原因）20小脑幕裂孔下疝 （各种原因）头痛伴有一侧瞳孔散大一定不是眼病头痛伴有一侧瞳孔散大一定不是眼病颅底动脉瘤压迫动眼神经 脚间池内大脑后动脉脚间池内大脑后动脉 小脑上动脉 后交通动脉21整个硬脑膜上布满神经末稍对张力的整个硬脑膜上布满神经末稍，对张力的 变化、推挤、牵拉都会感到疼痛。 内脑积水高颅压内脑积水高颅压： 头痛与体位的关系 头痛合并两侧外展神经不全麻痹头痛合并两侧外展神经不全麻痹22通过实践积淀临床经验和技能通过实践积淀临床经验和技能希望医生们注重：医学专业知识的系统化学习注重医学的个体化特征注重医学的个体化特征23
