老年人健康管理服务规范

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1、老年人健康管理服务培训指导梓潼县人民医院 副主任医师 冯朝勤 联系电话 13890108727 65802721. 掌握老年人健康体检、健康指导和干预等适宜技术 2. 熟悉老年人健康管理服务的主要内容和流程 3.了解开展老年人健康管理服务的规范及考核指标培训目标:第一节 老年人健康服务管理老年人健康管理服务规范中明确规定 ：我国65岁及以上老年人为 国家基本公共卫生服务的对象。一、老年人健康的分级管理1从健康、保健工作目标分级(1) 一级管理是积极的预防。例如开展健康教育，识别、 评价和 控制健康危害因素，制定和监督执行卫生法规，预防接种等 措施均是一级预防工作的内容。 (2) 二级管理主要针

2、对疾病或伤害发生之后，采取早期发现、及时治 疗等措施。基本思想是事故或疾病友生后得到早期发现、早 期诊断和及时治疗。 (3) 三级管理主要针对伤害事故或疾病发生的后期。基本思想是防止 或 尽量减少因伤害或疾病带来的后遗症。2从健康、保健工作方式分级(1) 社区保健主要由各级社区组织，如街道、村委会等通过有组织、有计 划的工作，为老年人的健康保健提供最基本的生活保障。 (2) 医疗保健主要以医疗卫生机构为主，其他社会组织为辅加以承担。包 括建立老年人医疗保健卡；进行定期的健康检查和健康教育； 提供广泛的健康、保健咨询等。 (3) 家庭保健是以家庭为基本单元，有全科医生直接参与的，长期的、连 续性

3、的开展健康、保健工作。 (4)自我保健这是健康、保健工作管理的最基本环节。做好老年人个人自 我保健，调动老年健康促进的圭动性与积极性是十分重要的。3从老年人的生活质量状态分级(l) 一级管理主要面对那些缺乏或失去生活自理能力的老年 人。 (2)二级管理 主要面对那些可以靠自己活动来自理生活，但是 参与社会活动缺乏，社会健康状态不佳的老年人。 (3)三级管理面对“三维健康”的老年人，他们的身体、心 理、 社会都处于完好的健康状态，其健康、保健的任务则 是更好的，能够较长时间的维护这种状态。l)分级选择要从实际工作需要出发：分级管理实际是一种工作方式，它必须与社区老年健 康管理的实际密切结合，才能

4、达到其应有的效应。2)分级管理可以相互渗透：因为任何分级管理方法都是从利于工作开展出发，都 有分级出发点的局限性。 3)分级管理应注意整体效应：老年人健康、保健是一项复杂的系统工程，分级管理只是实施工作的方式。4)分级管理应突出区域特点：我们进行的老年健康、保健管理是社区的老年健康、保 健管理，因此，以社区为特征的区域特点一定要显示和突出出来。4老年保健的分级管理应遵循以下原则1制定老年健康管理规划应遵循的原则1) 从当地社区的实际情况出发，与当地经济发展和人民 生活水平相适应。2) 充分体现我国的卫生工作方针和世界卫生组织提出的 “人人享有初级卫生保健”的战略目标。3) 要有广泛的社会性和群

5、众性，要广泛的吸收社会各有关 部门参与。4) 注意不同人群之间的目标差异，突出重点。5) 将老年保健与科研项目紧密结合，以促进工作水平的不断提高。二、健康管理规划制定2制定老年健康管理规划的主要步骤1) 提出本地区一定时期内的具体保健目标，项目和 指标体系。2) 确定每一个项目和每一个指标所包含的具体内容 ， 确定实施每一个项目和每一个指标的策略与步骤具体方法。3) 提出不同人群间可能存在的保健目标的差异，确定保健目标的重点领域。 4) 研究保健目标评价的方法和问题的改进。三、老年人健康管理的实施老年人健康管理实施流程图（图5-1 ）预约预约 ： 辖辖区内 65岁岁及 以上常 住居民(1) 进

6、进行体格检查检查询问慢性疾病常见症 状测量身高、体重、血 压等进行一般体格检查视力、听力和活动能 力的 一般检查 (2) 检测空腹血糖 (3) 询问生活方式 吸烟饮酒体育锻炼饮食 (4) 询问既往健康状况所患疾病治疗情况目前用药情况根据评 估进行 分类处 理纳纳入相应应疾病管理既往确诊诊高血压压或糖尿病等疾 病进进行有针对针对 性健康教育，定期复 查查存在危险险因素对所有居民：有无异常发现 (1) 告知健康体结果 (2) 进行健康教育 p危险因素干预 p疫苗接种 p骨质疏松预防 p预防意外伤害 (3) 告知下次年检时间1) 对第一次前来社区卫生服务机构的本社区65岁以上的老年人 ， 均应在知情

7、同意的情况下建议老年人加入社区健康管理 ，为 所有参加管理的老年人建档，每年定期查体。 2)充分利用社区老年人建立健康档案及就诊机会，尽可能地收 集社区老年人的详细全面的健康信息，如既往病史、生活习 惯、个人嗜好、家庭情况、文化背景、现患疾病及并存危险 因素、各种体检、化验及检查指标，其中有些必要的如血 脂、 血压、血糖等生化指标、心电图等。 3) 根据分级结果，制订健康改善目标计划，健康管理处方和实 施干预计划处方。 4) 对健康管理计划进行阶段性效果评价和全程质量管理。 5) 依据老年保健目标，对老年健康管理效果进行评估，为作出决策、优化保健工作提供根据。 6) 老年人健康信息系统和检测评

8、估体系的建立。四、建立健康档案和实施评估1询问一般资料，填写个人一般情况表p 了解生活方式-吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等p 既往确诊疾病p 目前用药情况(1) 询问目前症状，重点询问老年人常见疾病的典型症状“你最近经常感到头痛、头晕吗？”-警惕高血压病“你最近常有心慌、胸口发闷发紧、心前区疼痛吗？”-警惕冠心病“你经常咳嗽、咳痰、行走或上楼感到憋气吗？”-警惕慢性阻塞性肺疾病(COPD)“你最近瘦了吗？经常感觉口渴、想喝水、尿量增多吗？” -警惕糖尿病“你感到疲乏无力吗？”- -警惕贫血“你感到关节疼痛或浑身疼痛吗？”-警惕骨关节炎和骨质疏松 2为老年人进行健康查体，填写健康管理年检表(2)

9、检查老年人一般状况测体温、脉搏、呼吸、血压，量身高、体重、腰围，计算体质指数(BMI)。粗筛认知功能： “我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。”告沂被检查老年人“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请 您立刻重复，过一分钟后再次重复。”如无法立即重复或1分钟后无法完 整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查(MMSE)。 粗筛情感状态： “我想了解一下您最近两周左右的心情。”问 “你经常感到伤心或抑郁吗？”或“你的情绪怎么样？”如回答“是” 或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。行老年人 抑郁 评分。指导填写生活质量问卷，根据问卷计算生活质量评分

10、（用相关软件）。(3) 检查重要脏器功能用标准视力表测视力，戴眼镜者测矫正视力。粗测听力：“下面我们简单检查一下您的听力情况。”在耳旁轻声耳语“你叫什么名字？”，注意不要让老 年人看到你说话的口型。记录老年人是否能听见。简单运动功能检查：“请您根据我的指令完成以下动作”：“两手触后脑 部 ”； “捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下”。记录老年人完成动作情况。(4) 基本体格检查注意在检查中早期发现常见疾病，如高血压、糖尿病、COPD 、贫血、 肝病、骨关芾炎、骨质疏松、某些肿瘤等。 (5) 进行如下辅助检查若本社区卫生服务机构无相应检查条件，建议患者到上级医 院检查并 记录最近

11、一次检查结果。 p 血常规、尿常规、大便潜血； p 肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白、总胆红素、直接胆素） p 肾功能（血清肌酐、尿素氮、尿酸）； p 空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）； p 乙肝表面抗原； p 心电图； p 眼底检查； p 胸片；有高血压、糖尿病、COPD等慢性疾病者根据相应疾病管理规范填写特 殊人 群检查内容。(6) 其他老年妇女除完成上述健康查体内容外，还需完成乳腺 及相关妇科检查内容，填写妇女健康检查表。3判断是否需急诊转诊对出现下列情况之一者，须及时转上级医院或急诊处理：1) 心率160次分或60分钟你是否感到在禁烟场所不吸烟非常

12、困 难 是否你最不愿意放弃在何时吸烟早晨第一口其他时间你每天吸多少支烟31支 2130支1120支10支你是否早上起来1小时内吸烟比其他 时间更密是否当你生病时时是否会吸烟是否按总总分判断烟瘾瘾程度：02分极轻轻 ； 34分较轻较轻 ； 5分普通 ；67分较较重；8分极重烟瘾程度问卷告诉有吸烟习惯者：吸烟是有害健康的，医生强烈建议您戒烟询问吸烟者：您愿意现在就开始戒烟吗？回答：否 回答：是以前吸，已戒再次表示医生对其健康的关心，询 问不同意戒烟的原因 说服患者戒烟表示：如果任何时间有戒烟想法， 医生愿意随时提供帮助帮助制定戒烟计划，确定 达标时间 制定具体措施 让不抽烟的亲戚朋友监督随访是否达

13、到预期目标肯定成果 监督保持 随访评价戒烟失败戒烟成功与患者商量重新修订目标 寻找失败原因 鼓励患者重新开始鼓励患者长期坚持，巩固戒 烟成果图5-3 戒烟流程图5. 控制体重 (1) 第一步评价居民是否肥胖1) 询问既往体重变化情况。2) 计算体质指数(BMI)。3) 测量腰围。4) 判断是否肥胖或超重。根据中国肥胖问题工作组(WGOC)推荐标准： p BMI24超重； p BMI28肥胖（附WHO标准：BMI25超重；BMI30肥胖）。WGOC中心性肥胖标准： p 男性腰围85cm; p 女性腰围80cm(附WHO中心性肥胖标准：男性腰围102cm;女性腰围88cm) 。5) 制定目标：BM

14、I24，男性腰围85cm;女性腰围80cm。图5-4 肥胖处理流程图第一步：评价是否为肥胖或超重是每3个月重新评估体重是否达标保持良好生活方式 第三步：营养师 或专科医师协助 制定减肥计划， 辅助药物治疗每3个月定期评价否第二步：非药物治疗教育，改变生活 方式和饮食结构协助制定减肥计划下次随访时重新评价正常范围内肥胖或超重(2) 第二步 对于肥胖或超重者进行非药物治疗1) 教育：肥胖与多种疾病如糖尿病、高血压、冠心病、骨关节炎、痛风 等相关。2) 改变生活方式和饮食结构 p 热卡控制： p 选择高质量食物：少食或不食高脂肪、高糖、高嘌呤食物如油炸食 品、肥肉、巧克力、红肉等，鼓励进食新鲜水果、

15、蔬菜和全麦食品（ 杂粮）。应戒酒，并限制食盐，每日盐摄入量约6g为宜。 p每日运动：提倡根据个体情况每日进行轻至中等强度体力活动3060 分钟，如骑自行车、擦地板、散步、跳舞等。也可进行高强度的活动 ，时间宜在10分钟内，如慢跑、游泳、打篮球等。3) 协助制订减肥计划。确定一段时间内达到的合理的减肥目标，安全的减重速度为每周体重 下降不超过0.5kg，不提倡饥饿减肥。4) 每三个月打电话随访患者，了解减肥效果。(3) 第三步对于3个月后体重仍上升或减肥效果不明显者 ，有条件建议请营养师和或专科医生协助诊治。 1) 营养师调整减肥食谱，监督患者实行。 2) 可在专科医生（内分泌医生）的指导下辅助药物减肥。目前主要药物有两类： p一类为胃肠道脂肪吸收抑制剂，如赛尼可； p另一类为能量摄入抑制剂，如西布曲明。6心理卫生1) 使老年人知晓长期精神压力和心情抑郁是引起高血 压、 糖尿病、冠心病、肿瘤等疾病的重要原因之一。2) 教会中老年人保持心理健康的一些方法：例如通过各 种途径体现家庭和社会的关心；教育老年入学会保持乐 观情绪，寻找生活乐趣，活到老，学到老；鼓励老年人参与社交活动，加强人际交流；学会通过各种途径把坏 情绪释放出来，保持好的心情。3) 退休、无文化、丧偶、独居、患慢性疾病等都是引发 心理健康障碍的危险因素，要注意识别。7体育锻