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1、药事管理药事管理.1药师与医师抗栓治疗协议推荐文本（节选）.1治疗指南治疗指南.2围手术期抗凝剂抗血小板治疗的管理指南.2苯二氮卓类药物（BZDs）临床使用专家共识.4原发性血小板增多症治疗要点.5合理用药合理用药.7二甲双胍使用国内外指南的异同.7儿童雾化药物选择及应用.9NOACs 患者出血或出血风险的管理.11药物警戒药物警戒.15注意睾酮药品引起的心血管风险.15关注麦考酚类药品的生殖毒性风险.16亮丙瑞林缓释剂复溶不当或给药途径错误影响疗效.18评估氟喹诺酮类药物持续副作用和致残的潜在风险.20吡格列酮的膀胱癌风险.21抗菌药物抗菌药物.21围手术期预防感染的用药建议.21科研动态科
2、研动态.24糖皮质激素能否使结核性脑膜炎患者获益.24H2RA 预防抗血小板单药治疗患者的溃疡复发无效.25处方点评处方点评.26脾多肽注射液临床使用专项点评分析报告.26药学简讯药学简讯（内部刊物）季刊季刊 2011 年 12 月改版主管单位主管单位 西安交通大学第二附属医院主办单位主办单位 西安交通大学第二附属医院药学部名誉名誉主编主编 高亚顾问顾问 仵文英主编主编 张抗怀副副主编主编 王娜编委编委 蔡艳刘娜王海涛李亚 张莉余静洁本期责任编辑本期责任编辑 刘娜投稿投稿电话电话 029-87679574电子邮箱电子邮箱 网址网址 http:/www.2yuan.org/ Hospitals/
3、Main2012017 7 年第年第 1 1 期（总第期（总第 7474 期）期）目目 录录药事管理药事管理药师与医师抗栓治疗协议推荐文本药师与医师抗栓治疗协议推荐文本药师开设门诊是提高其临床核心竞争力的重要切入点， 在药品零差率即将实行的当下更具重要意义。欧美等发达国家的抗血栓工作主要由药师负责，抗栓(凝)门诊则由药师直接面对患者进行处方调整。 由于药师没有处方权， 通过与医师达成协议进行处方调整是国外解决药师处方权的有效办法。为规范医院相关抗栓治疗，保障患者治疗的安全有效，解决药师对患者进行剂量调整时的处方权问题， 广东省药学会组织专家制定了 药师与医师抗栓治疗协议推荐文本 ，供各医疗机构
4、参考。血栓栓塞性疾病主要分布于心胸外科、血管外科、骨科、心血管内科、呼吸内科、神经内科等科室，疾病类型包括动脉粥样硬化血栓栓塞、静脉血栓栓塞和动脉血栓栓塞。抗栓治疗具有长期性、连续性、个体差异大、出血风险高等特点，如治疗不慎将影响患者的生活质量严重时甚至危及患者生命。 医院门诊是血栓栓塞性疾病一级预防、 诊断和二级预防的主要场所，医院设立药师抗栓(凝)门诊，这对于预防和治疗血栓栓塞性疾病有重要意义。抗栓治疗协议推荐文本共包含七个协议：协议一心胸外科心血管术后抗凝治疗方案协议二华法林抗凝治疗剂量调整方案协议三心房颤动抗栓治疗方案协议四CABG 围术期抗血小板治疗方案协议五急性缺血性脑卒中抗栓治疗
5、方案协议六急性 PE 抗栓治疗方案协议七深静脉血栓抗栓治疗方案以以“协议一协议一”举例说明举例说明 心胸外科心血管术后抗凝治疗方案心胸外科心血管术后抗凝治疗方案一、瓣膜手术（一）“肝素桥”的应用患者术后自服用华法林当日起，同时给予肝素类药物进行抗凝治疗，直至 INR 值达到目标值。1. 药物选择：低分子肝素(LMWH)，个别病人可使用磺达肝癸钠。2. 药物剂量： 低分子肝素(LMWH) 0.4ml皮下注射q12h （对于85Kg 的患者， 可增加到 0.6mlq12h）；磺达肝癸钠 2.5mg 皮下注射 qd。3. 注意事项： 对于使用 LMWH 的患者应监测血小板计数， 明显降低者 （正常值
6、的 30%-50%）立即停用。 给药前或初始治疗后24h进行1次监测， 治疗期间一周监测2次。 CrCl1500109/L 的患者，给予降细胞治疗。(2) 有动脉血栓病史：任何年龄、无 CVR 和 JAK2V617 突变者，给予降细胞治疗阿司匹林 100mg 每日 1 次；年龄60 岁、有 CVR 或 JAK2V617 突变者，给予降细胞治疗阿司匹林 100mg 每日 2 次。(3) 有静脉血栓病史：任何年龄、无 CVR 和 JAK2V617 突变者，给予降细胞治疗系统抗凝治疗；任何年龄、有 CVR 或 JAK2V617 突变的患者，给予降细胞治疗系统抗凝治疗阿司匹林 100mg 每日 1 次
7、。(4) 治疗选择的动态调整：在病程中应对患者进行动态评估并根据评估结果调整治疗选择。PLT1000109/L 的患者服用阿司匹林可增加出血风险，应慎用。PLT1500109/L 的患者不推荐服用阿司匹林。对阿司匹林不耐受的患者可换用氯吡格雷。(5) 有 CVR 的患者，应积极进行相关处理（戒烟，高血压患者控制血压，糖尿病患者控制血糖等） 。二二、降细胞治疗一线药物、降细胞治疗一线药物(1) 羟基脲：起始剂量为 1520mgkg-1d-1，8 周内 80%患者的血小板计数可降至 500109/L以下，然后给予适当的维持剂量治疗。血常规监测：治疗的前 2 个月每周 1 次，以后每月 1次， 血常
8、规稳定后每 3 个月 1 次。 对羟基脲耐药或不耐受的患者可换用干扰素或阿拉格雷等二线药物。(2)干扰素：为年龄75 岁时。除阿哌沙班外，所有 NOACs 在血液透析患者中禁忌，但是其证据仅仅来自 20 例患者的数据。在得到更多数据前，服用 NOACs 发生急性肾脏损伤时，应该严密监测或转换其他证据更多的抗凝药物。服用 NOACs 的非瓣膜病患者每年仍然有 1%2%发生缺血性卒中的风险，此时的治疗需要平衡药物的抗血栓疗效和再灌注治疗带来的出血风险。AHA 指南建议，服用华法林发生缺血性卒中的患者如 INR1.7 可以进行溶栓治疗， 同样原则可能适用于服用患者 NOACs，但评估 NOACs 在
9、体内的抗凝强度还存在实际操作上的困难。一项队列研究提示在平均最后一次服用 NOACs 13 小时后接受溶栓治疗，颅内出血和死亡等事件没有明显升高。因此，在缺少评估 NOACs 抗凝作用的实验室手段的情况，判断最后一次服药时间、药物半衰期和肾功能状态十分重要。AHA 最新的缺血性卒中指南的建议为：服用 NOACs 患者发生缺血性卒中，如敏感性实验室指标为正常，或最后一次服药超过 48 小时，可考虑溶栓。血管内治疗的证据更少。 多数患者需要考虑重新启动口服抗凝剂， 需要平衡复发性血栓事件和出血转化的风险，需要考虑卒中类型、时间和出血风险（梗塞大小、血压控制欠佳、高血糖、血小板减少症、 既往出血性中
10、风史和溶栓治疗通常指南建议 12 周后重启抗凝治疗。 服用 NOACs发生卒中的患者还应该寻找原因， 如药物依从性和其他病因等。 依从性差的患者应该考虑转换到更长效的华法林。某些情况下需要 NOACs 与华法林、静脉肝素或低分子肝素转换。NOACs 的 3 期临床研究中均发现， 停用研究药物转换到开放治疗阶段血栓事件增加。 此时的原则是尽量减少两种药物均未达到抗凝作用的时间， 同时也要减少过度抗凝。 以减少药物转换期间的出血和血栓事件。四、四、NOCAs 患者围术期处理患者围术期处理每年大约有 10%的长期口服抗凝药物的患者面临外科或者有创治疗。服用华法林的血栓高危患者可采用“桥接”治疗，低危
11、患者直接停药即可。服用 NOACs 的患者应根据手术相关出血风险来处理。1. 心导管检查和心导管检查和 PCI 患者患者（1）手术前：稳定性心脏病、非高血栓风险患者术前停用 NOACs 至抗凝作用消失，如CCr50mL/min 的达比加群至少需要提前 24 小时，CCr50 ml/min 至少 72 小时；服用利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班的至少提前 24 小时。血栓风险低的患者不需要桥接治疗。不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死患者应停用 NOACs 并启动双抗和肝素治疗。如患者血液动力学稳定待 NOACs 药效消失后通过桡动脉穿刺手术。（2）围术期：因出血风险高，患者尽量选择桡动脉穿刺，如果必须选择股动脉穿刺点，可在超声和 X 线透视检查引导穿刺血管，建议使用血管闭合装置。行 PCI 患者均应该选择肝素或比伐卢定减少围手术期血栓发生， 尽量减少糖蛋白b/a 拮抗剂， 肝素选择较低剂量。（3）手术后：冠心病合并心房颤动患者的 P
