《慢性肾脏病骨病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性肾脏病骨病（72页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、慢性肾脏病时的钙磷代谢 异常及骨病功能低下的肾脏与-骨的”对话”PTH过多1,25(OH)2D3缺乏EPO不足RBC生成 不足-贫血BMP-7缺乏骨髓肾性骨病前言l钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾衰竭（CRF）病人的重要并发症之一，它可发生在其早期，并贯穿在进 行性肾脏功能丧失的过程中, 且受到各种治疗因素的影响l大量的证据表明： CRF时的钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进与增加的发病率及死亡率相关大量的证据显示：CRF时发生的矿物质和骨代谢 异常与发病率和死亡率增加相关骨痛、骨变形 高磷血症 继发性甲旁亢 对 骨折发生率 各肌病、肌痛 钙磷乘积 软组织钙化 器肌腱断裂 （心肺钙化、 官 儿童生
2、长迟缓 高钙血症 血管钙化） 损害心血管事件发生及死亡率高磷血症增加病人的死亡率Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.Am J Kidney Dis. 1998;31:607-617.1.001.251.500.36-1.451.49-1.781.81-2.102.13-2.522.55-5.46血清磷分组 (mmol/L)相对死亡率 (RR)1.001.001.021.18*1.39*n=6407n=6407，回顾性分析，回顾性分析高钙磷乘积增加病人死亡率1.001.251.501.13-3.393.47-4.204.28-4.844.92-5.815.89-10
3、.65Ca x P 钙磷乘积 (mmol2/L2)相对死亡率 (RR)1.061.081.131.34*1.00n=2669n=2669，回顾性分析，回顾性分析Am J Kidney Dis.1998;31:607-617Am J Kidney Dis.1998;31:607-617血液透析病人冠脉钙化发生率高0500100015002000250028-3940-4950-5960-69 年龄（岁）平均冠脉钙化分数无心脏病正常人 心脏病非透析病人 透析病人Am J Kidney Dis. 1996;27:394-401Am J Kidney Dis. 1996;27:394-401血液透析病
4、人冠脉钙化的危险因素冠状动脉钙化冠状动脉钙化 无冠状动脉钙化无冠状动脉钙化因素因素 (N=14)(N=14)(N=25)(N=25) P P 钙摄入量钙摄入量(mg/day)(mg/day)6456 42786456 4278 3325 1490 3325 1490 0.020.02 血清磷血清磷(mmol/L)(mmol/L) 2.2 0.12.2 0.12.0 0.42.0 0.4 0.06 0.06 Ca Ca P(mmol2/L2)P(mmol2/L2)5.3 0.95.3 0.94.6 1.04.6 1.0 0.04 0.04 年龄年龄( (岁岁) )26 3 26 3 15 5 1
5、5 5 何时开始钙磷代谢和骨病的评价 及评价指标 l所有慢性肾脏病及GFR4.6mg/dl(1.49mmol/l) (观点）CKD5期，如果血磷5.5mg/dl(1.78mmol/l) （证据）n开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）p使用磷的结合剂n如果通过饮食中磷的限制不能将血磷及iPTH控制在目标值则应用磷结合剂（观点）， CKD3、4期病人可应用含钙的磷结合剂， CKD5 期的病人初始两者均可用（观点）n无论含钙的或是不含钙镁铝的磷结合剂（如 sevelamer HCl) 都能有效降低血磷（证据）磷结合剂的应用l 含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙40%）醋酸钙（含钙25%）（餐中或餐前10
6、-15分钟服用）l 每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg, 每日总离子钙的摄入不要超过2000mg（观点）以钙为基础的磷结合剂的应用p透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙10.2mg/dl, 2.54mmol/L)或血iPTH10.2mg/dl（2.54mmol/L）应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）以钙为基础的磷结合剂的应用不含钙镁铝的磷结合剂盐酸 Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺， 环氧乙烷氯甲烷基聚合物pSevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子 交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中 的磷用法：每日3次
7、，餐中服用，每次2-4片p临床研究已证明：有效降低血磷,高钙血症发生低 Am J Kidney Dis 1999, 33:694-701不含钙镁铝的磷结合剂Lanthanum Carbonate (FosrenolTM)多中心前瞻对照研究已证明： 有效控制血磷 高钙血症发生率低于碳酸钙（6% vs 49%）不含钙镁铝的磷结合剂p透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水 平10.2mg/dl（2.54mmol/L），应该使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）p合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用 不含钙镁铝的磷结合剂（观点）p透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在 30ng/ml
8、，应应使用活性维维生素D治疗（证据）用法：1,25(OH)2D3 0.25ug/d 或1VitD3 0.25ug/dp只有病人校正的血钙300pg/ml, 应接受活性 维生素D治疗，使血iPTH 水平降至150-300pg/ml（证 据） p在降低iPTH 水平方面，间断静脉比每日口服治疗有 效（证据） p开始使用活性维生素D 治疗或增加剂量时，应每两周 检测血钙磷至个月，然后每月检测次，血iPTH 每月检测次至少个月，一旦达到目标值每个 月检测次（观点） 推荐的开始治疗剂量 _iPTH 血钙 血磷 钙磷 1,25(OH)2D3 Pg/ml mg/dl mg/dl iv oral(ug/次，次
9、/w) _ 300-600 剂量调整方案 p如果血iPTH 水平降到目标值以下，停用活性维生素D，直 到血iPTH 水平恢复到目标值以上时，重新开始活性维生素 D治疗，并且剂量减半（观点）p如果校正的血钙9.5mg/dl（2.37mmol/L）停用活性维生素 D，直至校正的血钙65-70时，软组织 钙化的危险增加不升高血钙的维生素D类似物19-nor-1,25(OH)2D21-(OH)D21,25-(OH)2-26,27F6 D322-oxa-calcitriol 临床研究已证明： 有效抑制PTH的分泌 升高血钙的作用比1,25(OH)2D3小Kidney Int 2003,(Suppl)85
10、:83-87其他 cinacalcet 不升高血钙的维生素D类似物p如果在应用活性维生素D治疗过程中，病人的校正血钙和或血磷高于目标值，应试验性应用维生素D类似物（观点）透析液钙离子浓度p我们的研究资料显示：首次进入血液透析（HD）的患者 ，有接近50%的人透前血钙水平正常。稳定透析的患者透前血钙水平均不低p研究表明：透前血钙水平在正常范围的患者使用钙离子浓度在1.5mmol/L以上的透析液，20%-83.3%的患者发生透后高钙血症。透析液钙离子浓度 血液透析或腹膜透析病人透析液钙离子浓度应为1.25mmol/L（观点） 更高或更低钙离子浓度的透析液可根据病人情况选用（观点） 钙敏感受体促进剂
11、（Calcimimetics)降低循环中的iPTH水平降低钙磷乘积水平动物实验证明其能抑制甲状旁腺细胞的增生由于其无升高血钙的作用，因此可与VitD制剂合用Nephrol Dial Transplant 2003,18(Suppl 3)甲状旁腺手术包括次全切除术及全切术加自体移植p 严重的甲状旁腺功能亢进（ iPTH持续 800pg/mL)，并且有顽固的高钙血症和或高 磷血症，对治疗抵抗者（观点）纠正酸中毒p血清Co2cp应维持在22mmol/L（证据）p检测频率：CKD期，至少12个月检测次（观点） CKD4期，至少3个月检测次CKD5期(GFR2.37 mmol/L - No phosph
12、ate binder is necessary. However, if vascular calcifications are present and the risk of cardiovascular disease is high, a lower phosphate level may be desirable and warrant treatment with a non-calcium containing phosphate binder. Whether this binder is sevelamer or lanthanum carbonate remains a pe
13、rsonal choice. Phosphate 5.5 mg/dL (1.78 mmol/L) and calcium 9.5 mg/dL (2.37 mmol/L) - A non- calcium containing phosphate binder should be preferentially used to minimize the risk of further elevations of serum calcium. Phosphate 5.5 mg/dL (1.78 mmol/L) and calcium 1.78 mmol/L). Step 3 是否加用Vd/CinaI
14、f the calcium and phosphate levels are both toward the upper limit, starting cinacalcet would be the first choice. This is because cinacalcet lowers both these parameters, while vitamin D therapy has the potential to further increase the Ca X P product. On the other hand, if the calcium level is nea
15、r or below the lower limit of normal and the phosphate is well within the normal range, vitamin D should be the initial therapy, since cinacalcet would further lower the serum calcium. There are no compelling data to use intravenous versus oral therapy or one form of vitamin D analogue over the other. Cos
