血压和尿蛋白达标

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1、血压和尿蛋白达标血压和尿蛋白达标北京协和医院北京协和医院 李航李航监测肾功能的评估指标监测肾功能的评估指标肾小球滤过功能肾小管功能肾脏内分泌功能 常用检查指标包括：SCr、Ccr、 BUN、CysC、GFR (计算 eGFR和实测mGFR) 检测近端肾小管的指标：肾小管对 葡萄糖的最大重吸收量；尿氨基 酸；NAG等 检测远端肾小管及间质功能的指标： 尿比重、尿渗量；自由水测等 肾功能的评估 需要综合肾小 球滤过功能、 肾小管功能及 肾脏分泌功能 其中，肾小球 滤过功能是评 估肾功能最主 要、最常用的 指标黎磊石主编。中国肾脏病学。P46-56常用的血肌酐检测 使许多合并CKD的CVD患者未被正

2、确检出霍勇，何华. 北京大学学报；2007,39(6):624-629.基于基于eGFR 诊断的诊断的CKD基于血肌酐 诊断的基于血肌酐 诊断的CKD4.01%临床通过测定血肌酐水平评估肾功能，这使肾功能不全的临床检出率较低回顾性分析，入选3589接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化 MDRD方程对所有患者估算eGFR2015-12-21Iphone/Ipad2002NKF-DOQI和2012KDIGO指南：慢性肾脏病临床分期分期表现GFR(ml/min/1. 73m2采取措施1GFR正常或升高，伴有肾损 伤表现90诊断和治疗合并症，延缓肾 病的进展，控制C

3、VD发生危 险因素2GFR轻度下降，伴有肾损伤 表现60-89评估肾病进展速度3aGFR轻度至中度下降45-59评估和治疗并发症3bGFR中度至重度下降30-44评估和治疗并发症4GFR严重下降15-29准备肾脏替代治疗5肾功能衰竭15或透析如存在尿毒症，进行肾脏替 代治疗2. KDIGO. Kidney International Supplements (2013) 3, 19622002年NKF-K/DOQI指南1和2012NKF-K/DIGO指南2制定慢性肾脏病临床分 期标准，根据GFR水平，将慢性肾脏病分为5期，并制定相应治疗策略1. National Kidney Foundati

4、on. Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1)6肾科权威达标指南KDIGO 对CKD非透析患者血压目标值的推荐CKD患者血压靶目标 无白蛋白尿的CKD患者为持续 140/90 mmHg 有白蛋白尿和接受肾移植的CKD患者为持续130/80 mmHg肾小球肾炎患者 严格控制血压 130/80mmHg， 若尿蛋白1g/d， 控制BP 125/75mmHg)关于CKD降压目标青年 GFR60中老年 GFR60青年 GFR60中老年 GFR60 血压 血糖 白蛋白尿 血脂 血尿酸2015-12-212015-12-21引起蛋白尿病因的不同 进展（） 各种活

5、动性的肾炎和肾 病 糖尿病肾小球病 恶性高血压 稳定（） 静止期的肾炎和肾病 免疫活动安静的各种肾 炎 部分缓解的FSGS 硬化性肾炎 膜性肾病（非NS） 各种代谢因素引起的肾 损害2015-12-21肾小球损害漏出肾小球 源性蛋白尿肾小管重吸 收白蛋白肾小管间质 损害-2015-12-21原发性疾 病损伤肾 小球2015-12-21蛋白尿达标的定义Progression Remission Regression 肾功能肾功能 进展进展 缓解缓解 逆转蛋白尿逆转蛋白尿 1g/24h 1g/24h 0.3g/24h GFR 下降下降 稳定稳定 上升 肾组织改变上升 肾组织改变 恶化恶化 稳定稳定

6、 改善改善Ruggenenti, et al. Lamcet, 2002; 347: 1601-1608 6个月内最大程度降低蛋白尿 理想目标是使尿蛋白减至0.3g/天尿蛋白达标 临床要避免的错误 只用RASI，不问病因和原发病活动度 只免疫抑制治疗，不问活动性和慢性 搞错病因，用错方案 治疗不分阶段 血压没控制好就急于降尿蛋白2015-12-21举例一 F30 血尿，蛋白尿3年， 2010年 血压正常 尿Rt 尿蛋白+，潜血+；24小时蛋白尿1.2g； cr70；ACEI和黄葵，保肾康，金水宝 2013年 血压升高 尿Rt 尿蛋白+，潜血 24小时蛋白尿1.5g；cr1302015-12-2

7、1举例二 M45 血尿，蛋白尿5年，血压正常，cr110 尿Rt 尿蛋白+，潜血+-尿蛋白+，潜血+ 24小时蛋白尿1.2g 外院黄葵，保肾康，金水宝 我院激素60mg/日2015-12-21举例三 M54 20年高血压患者，肾功能Cr175-268， BP165/100mmHg,24小时尿蛋白3g ,Alb42g/L,尿常 规：Pr+，潜血- 肾活检病理：FSGS，请结合临床 治疗方案：激素+CyA；激素+CTX举例四 F22 tw 80kg 右肾发育不全伴高血压 Cr 90 24小时尿蛋白8g Alb 37 RASI+CCB+-受体阻滞剂-RASI+利尿剂- RASI双倍剂量-ACEI+A

8、RB; 24小时尿蛋白 0.2g 复发：RASI+CCB; 24小时尿蛋白6g 2015-12-21临床降尿蛋白策略 降压（ systolic blood pressure to between 110 and 130 mm Hg ，avoid systolic pressures of 110 mm Hg) RASI为中心 限盐5 g/day 限蛋白to 0.8 g/kg body weight2015-12-21临床降尿蛋白策略 使用利尿剂(loop diuretics required when estimated glomerular filtration rate 30 ml/min

9、) 加非双氢吡啶类CCB（Add non- dihydropyridine calcium channel blocker as a third agent after renin-angiotensin blocker and diuretic when blood pressure is not at goal）2015-12-21临床降尿蛋白策略 滴定剂量的RASI ACEI+ARB 加醛固酮拮抗剂（Add an aldosterone antagonist to either ACE inhibitor or angiotensin receptor blocker but not b

10、oth）2015-12-21如何优化RAS阻断？ 限盐和RASI 利尿和RASI联合 RASI剂量加倍 联合用药ACEI和ARB举例五 M40 恶高 Bp 200/120 Cr230 24小时尿蛋白1g 包括RASI在内的5联降压药治疗 Bp 140/90 , Cr159 ,24小时尿蛋白0.15 5年后，Bp130/80; 4联降压药 停用速尿2015-12-21举例六 M56 伴尿蛋白+的高血压患者，肾功能Cr175 ，BP155/100mmHg 降压治疗治疗方案： A：CCB+ACEI/ARBB：CCB+利尿剂+倍他乐克C: CCB+ACEI/ARB+利尿剂D：ACEI+ARB小结 CDK降压的原则 尿蛋白的双重含义 尿蛋白达标的重要性和要避免的问题 使尿蛋白达标的方法