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1、讨论胶体血管损伤的早期恢复血 运是挽救伤肢及保存功能的重要因素。缺血修复时 限,以往一般认为肌肉缺血2一4小时后 可发 生变性 改变,如缺血1 2小 时后则 可出现 永久性功能障碍;神经 对缺血 耐受时间为46小 时,Mi ller和We!ch的动 物实验表明(艺):缺血2 4小时后 重建血运,肢体挽救率只有2 0 %,李柱田报告:就诊 时间在2 4小 时以上者截肢率达84%。(:)(3) ()(。)胡嘉彦(4)报告四肢血管损伤缺血最 长时 间为 3 0小时,李柱田2)及鸟 鲁木齐军区总医院“)报告损伤后6一8小 时恢复血运效果较好。前臂缺1 f f .4 3小 时,段术前36小时一未经任何保
2、护,恢复血运成 功者尚未见报告。本 例转到 我院已为 伤后36小 时,鉴 于患 者正值壮年,一般情况 良好,本着尽 量挽救伤肢,一 旦病情变化 随 时截肢以保 生命的思 想,行右肤动脉修补,恢复血运,术后经 积极处置,仍 获到满意 效果。我 们休会:1、凡 有条件,对缺血 时 间较长的肢体,可在严 密监 视 下恢复血运。若功能不能够 一期修 复者,可 争取先 保存肢体,二期应 用显微外科技 术修复功 能:2、术 后即早期功 能锻 炼。参考文献1、俞汉良译:(美)手 的外科检查 与诊断。(内部资料)1 9 81;1 02、李 柱田,等:四肢血管损伤的处理。实用外科杂志1 9 8七5 ):2 47
3、3、崔庆 凌:微循环障碍综合症。第一届 全 国骨科学术会 议 论文摘要1 980;2 444、胡嘉 彦,等:四肢血 管损 伤。中华骨 科杂志1 9 82;(3):15 35、李 世哄,等:严 重肢 体复合伤 的血管重建7 8例 分析。浙江医科大 学学 报r1981;(4):1 836、乌鲁 木齐 军区总医院:四肢 血管 损伤 3 0 例 分析。全国第一届骨科学术会议论文摘要1 980;237影响阻抗法测量心输出量的因素及计算公式的变 异北京天坛医院麻醉科王保国牡晓持19 6 6年Kubic ek氏首先将阻抗法用于心输出量(co)的测定(,。由于此 法有无创、简便、安 全以及 可连 续观察等特点
4、,日益广泛 地用于临床测量和科学研 究。但该法无论在理 论上 或实际应用 中都不 够精确,计 测出的C。与经典的染料稀释 法、热 稀 释法和Fick氏法等对比,尽管相关 性较 好,但存 在一 定的差异。这可 由许 多因素引 起。为了避 开或减少 这些 因 素的影响,计算公 式 则有相应 的变异。本文就此做一综述。kubi。 。k当初提出的心搏量(SV)计算公式为;S v=一。.(少、)2.空n飞ax.LvET乙1夕认L式 中p为血 液电阻 率;L为两记 录 电级 间距,Z。为胸部基础阻抗,dz蔽maX为胸 部 阻抗变 化微 分波最 大正向波幅;L VET为左心室射血时间,负号表 示S V与阻
5、抗变化 呈负相关。公式中任 何一项参数变 化都可影响S V的计划值。此外,电极、胸 围、阻抗微分图 的 基线 等也有一定影响。一、血 液电阻率(p)值电阻率是 在 3 7、10 0KHz电场 下,一厘米长,横截面积为一平方厘米的导体所具有的电阻值(“)。国内外对p有很 多研究,认为p值 随血球压积(Hc) t而变化。血液由血浆和有形成 份组成。有 形成份主要是 红细胞。与血浆相比,红细 胞几 乎可看作非导体。所以单位体积血液中的红细胞数目增加,势必使电阻率增加。p值正常为13 5、1 50Qcm。若Hct改变、就 需 要根据Hct来 修正p值。曾被采用的修正 公式 见附表(“一6)修正值后,用
6、阻抗 法计 测出的SV与经 典法比较,相关性增加。附表血 液 电阻率(p)的修正公式作者时间修正公式Geddes1 9 7 3年p=5 3.2eo。 22HCTH11119 74年p=2.1 02Het+3 0.0 9 8De nniston1976年p=5 6.se0。25且CTMohapatra19 7 7年p=68e。 25H CT但Qu aL i等(7“)通过有趣 的实验提出了相反的看法。上述 的p值和HCt之 间的关系是在体外 通过 实验所得,此 时血液处于静止状态。实际上循环流动血液 的 电阻率不但随Hct变化,而 且也 随血 流速度 的变化而不 同。当血液流动时,红细胞受到切向力
7、的作用,其平面平行于 流动方 向,同时 沿流动方向被拉 长。从流动方向上看,同 一切 面上的红细胞所占的面积比静止 时小,因此血液对于 沿轴向流动 的 电流(如两加压 电极之间的 电流)所表现 出来 的 电阻就 小,而对于横向电流 电阻就 大。切向力 大小取决于血流速度,所以血流速度变化时,阻抗也变化(g)。这样,体内血液 的p就与体外的不 同。Ku bic ek公式中 的p应该 为体内流动血液的电阻率,Qa t iL i等用电磁流量计法、阻抗法 同步计测狗的SV,然后把前法测 得 的S V代入ku bicek公式反求P值,并 通过 放血和输血改变狗的Hc,观 察不同水平时p的变 化。Hc,在
8、4 0 %时,p为 1 35士1.oQ。m,当HCt下 降 至20%,p增加 不超过6.sgem,当Het上升到66%时,p下降不 超过11.SQem。p随Het呈负线性相关,并在 一定范围内相对恒 定。他们还 观察到低Hot时p的轻度上升是 由 于 心率增加和心脏 正性变力的联 合作用,因为单独改 变心率或Hct都不改变p值。作者 还用热稀释法 测量8例病人的Sv,反代入Ku bjcok公式求p值。尽管病人的Hct范围为3 1 一84%,但计算得出的p值无显著性差别。所以他们建议在心肺正常情况 下,可 月 j13 5口。m作为血液的电阻率。只 要H。t变化不超过或不低于正常(4 0%)的一半
9、,计测 出的SV和CO误 差不大于5%。总 之,p值对用阻抗法计算sv的影响有不 同的看 法。若在公式中能消除p值,就可使计算出的s v精确度 提高。近年来,有人又提出用z波来计算SV(。、”),算式 中不 含p:_.2_bV二A,币一.乙 乙OA=l“/4二式 中A为胸廓横截而积;L为呼气末剑突处胸 围;Z为胸部 阻抗 图 最 高波幅。此 公式19 64年Kinnen等首先用于二 电极容积 图,由于受 呼 吸影响大,不 久 即波Kub jc ek公式代替(“)。若在 测量时,让病人屏住呼吸,可减少 影响。Gr an 。 r us氏等将此 法 与染料稀 释法比较,测算的SV均值和相关系数均无显
10、著性差别。作者认 为2计算式尤适 用于p值变化较大者(如妊娠)和dZ/d t波低矮(接近IQ/秒)的病人。二、胸部基础阻抗(Z。)业已证 明,Z。与胸腔内总 液体量变化呈负相关。正常为2 0一3 09。Z。受 年 令、性别、体位、呼吸、胸腔积液等因素影响。儿童高于成人,女性高于男性,随 呼吸变 化2一SQ。由于此值不稳定,近年来通过 对胸部导纳 图的研究,认 为用 导纳法 侧最co比阻抗法 优 越。根据 导纳和阻抗的 关系:鳍Z 0 z一Y二,12 一一0Y通过与Kubjck公式代换得e、r_,:dyl:、r二个V S一”L ”釜一maxLvET式 中Y。为基础 导纳;Y为 随心室收缩而变化的
11、导纳变量;dydtmax为导纳 微 分图 的最高波幅。由于公式中不需要Y。,减少 了一个 测量项,肯定会 减少 总 的相 对 误 差。I t。等比较 导 纳法和 阻抗 法,二 者计测Sv的相关 系 数为0.9 9(“)。Y一k一hi等(1。,认 为z。的变化并不 影响S 的、卜 算值,因 为Z。一:降,么几波(、也随着降低,这已在理论一L和实验 中得至u了证实。然而,簇波幅降低,本身就增力。计“误差。目前,导纳图心输出量 机有恒流式和恒压式 两种,后者比前 者优越(4)。三、记录 电极间距( L)阻抗法溅量c。,原理 是把电极间 的胸部作 为一圆柱形均质 导体。记录电极间 距在前胸 和背部不等
12、。Denn iso tn等()通过与染料稀释 法对比,认 为取前后 正中 线L比取前后 正中线,肩押线,锁骨中线六条线的平均L计算出的S v接近染 料稀释 法 的所得值。储 昌贵等(”)测 得前胸L值与前后平均L值之间有 极显著性 差异(p。.001),认为采用前后平 均L值更符合阻抗法测量C。的原理。但是作者未 与有创 法 作比较。四、左心室射血间期(L V E T)国内外对L V ET的测 定颇不一致。Ku bjc ek提出以阻抗 微分 图 的B点至X点的距离作_._二_dz,、 ,._、_,_, _,。、,d,_,。一_.为L vET。后来有人认为以升支1 5 %赘max作为左 室射血的
13、开始。、。用颈动脉搏动图/子一一一。产曰“一动/、夕、/,/一“dt-一一”了 甲一,一”“/,r一”一一一一” 确 定LV ET是通过与导管法对照,确认了其可靠性的。最近苏海等(”)把 阻抗微分图分为 速升型( B一 B ,间距 2 0毫秒)、一切迹型(升支上有切 迹)、平台型(升支上 出现 平台)、缓升型(B一B产间距)2 0毫秒),取B点(歇波上升支与基线的交点)、B,点(瓮m一的 1 5%处 或切迹、平 台处与基线的垂直交点)、X点及心 音 图的第I心音( A:),组成B一X、B一A:、B ,一A:、B尹一X四个测量 项,分别与颈动脉搏动图的LVET进行均值和配对t检验、相关及回归分析
14、,认为速升型以B一A:、其余各型均以B产一A:的测定值与颈动脉搏动图的LVET值最为接近,“ 关系数 较女子(”8 8一。, 5,。但是,当瓮波升支出现多个切迹或 呈 双峰状、三峰状及其 它畸形 时,不 宜用来 测定L V ET。这时可以借助 于心音 图来 估 测。_dz。二二1.*./ 。 五、半波 的基线一”dt一”一一一”基线的确定,直 接影 响到瓮m二与LV ET的 测定值,所以正确 的基 线又寸于Sv的精确度,具 有重要意 义。一般以记 录仪的0线作基线,但当机械性能不 好,0线 不稳时,或病人不能很好地配合呼吸时,基线就难以确 定。为了消除基线的影 响,况明星等(3,根据 阻抗微分
15、图,在kub jek公式的基础 上 导 出了简 易计算公式:_IL、 bV二F,吸下于-I 、乙0 ,d:latpptPP式中卦p为身着波的最 大正、叮戳负向波幅之和;千且玩可波介pp哈波正、负向 波最高点之间的 时间困一一一一O声户. . . . . . .1“枯,!“ lw e,e e.1毛!夕吐.嘴翻,峨斤砚儿下l,赶不一一l|土工 一一l 盆 补尸一叫l.一卜.6产(附图)。作者通过124例正常人和“例冠心病人与kubicek公式对照,二法所测S V的相关系数为0.9 7一0.98。这样就不 需 要定微分波 的基线。六、胸围I咬ubicek公式 在 导出时,只孤立地考虑血液容积的变化对
16、阻抗 的影响,没有与胸围的个 体差 异联 系起来。实际 上胸围的大小影响胸部阻抗的变化。图 为胸腔体极的大小影响腔 内血管 的电流密 度分 布,胸腔休积越大,尤其 是横截面积增加 时,电流密度越 小。陆秉仁等(“)试 用下式来校正心搏 长:S= vp.(李、“.洲二xLVET婴、乙0,al、OU,况明星等。也 在考虑胸围因素 的情况下,从电流密度的概念出发,分析胸 围个体差 异对阻抗的影响,推导 出了由胸 围因素参 与 运算的SV计算公式:,二,。_1ZL bV=口.U4子.石一。乙O弱mLVET式中i为颈围和呼气米 剑 突胸 围的均遭。与k。b iCek公式比较,此公式计算S V受 胸 围 影乃、。七、电极用 阻抗法作主物 测 量时,电极 的位置直接影响电流 在组 织间 的分布,所以电极须环绕被测 组织。口前普遍 采用的是kubic ek的四导程 环状电极
