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1、原发性肝癌Primary liver Cancer 一、肝癌的流行病学1.肝癌的发病率:南非60100/100,000亚洲35/100,000，最高达40/100,0002.其它流行病学特点：男女发病：38：1中青年发病率高，平均年龄43.7岁二、肝癌的发病机理1.病毒性肝炎：亚州肝癌患者7090为HBV携带者，国内肝癌患 者HBV携带者超过85。2.肝硬化3.化学致癌剂二、肝癌的发病机理二、肝癌的发病机理1.病毒性肝炎2.肝硬化 7085%的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的 基础上。3.化学致癌剂二、肝癌的发病机理1.病毒性肝炎2.肝硬化3.化学致癌剂在肝癌高发地区，黄曲霉素B1(AFB1
2、）的污 染程度较重，检出率高，AFB1能导致肝细胞损害 ，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。其他 化学致癌物还包括：亚硝胺类化合物、有机氯杀 虫剂。最常见，多伴肝硬化，常为多个结节 ，大小不一，分布广泛，有半数以上 病例波及全肝。多为单个癌结节或多个癌结节融合而 成，较少肝硬化，切除机会多。n巨块型：n结节型：三、肝癌的分型及分期1.根据大体标本观察：传统分为小肝 癌、大肝癌及巨大肝癌n弥漫型：少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼 下难与结节性肝硬化区分。三、肝癌的分型及分期2.根据病理细胞学：n肝细胞型n胆管细胞型n混合型I 级：癌细胞的形态接近正常，常与II级并存。 II 级：癌细胞核比正
3、常者大，着色深，胞浆呈嗜酸性 和明显的颗粒状，常见腺泡并含胆汁。 III级：胞核更大，更富有染色质而着色更深，胞浆少 ，仍有颗粒，呈嗜碱性，胆汁很少发现，癌巨 细胞多见。 IV级：胞核大而深染，胞浆很少，胞浆中颗粒或有或 无，条索结构不易见到。n 亚临床前期 n 临床前期：从亚临床肝癌诊断建立至出 现症状之前，患者仍无症状与体征，瘤 体约35cm，诊断仍较困难，多属AFP 普查发现，此期平均为8个月左右。n 亚临床前期：从病变开始至作出亚临床肝癌 诊断之前，患者无症状与体征，临床难以发 现，平均10个月。4. 分期n 亚临床前期 n 临床前期 n 临床期：一旦出现临床症状，已至中期。 此时病情
4、发展迅速，不久可出现黄疸、腹 水、肺转移已至广泛转移及恶病质的晚期 表现，中、晚期共6个月时间，肝癌发展至 晚期，瘤体可达10cm左右，治愈困难。3.根据恶性程度：IIV级三、肝癌的分型及分期四、肝癌的转移途径n肝内播散：通过门静脉肝内播散。 n血行转移：通过肝静脉，多转移至肺部。 n淋巴转移：肝门部淋巴结转移多见，晚期可转移至胰 、脾、主动脉旁、锁骨上淋巴结等。 n直接侵犯和腹腔播种五、肝癌的临床表现n早期肝癌的非特异性症状早期症状较为隐匿，表现无特征 性。由于多合并有肝硬化，更容易被 忽视，早期症状有上腹部不适、胀痛 、刺痛、食欲下降、乏力。五、肝癌的临床表现n肝癌的典型症状1.肝区疼痛2
5、.全身和消化道症状3.肝肿大持续性钝痛、刺痛或胀痛，可反射 至右肩背部。癌结节坏死、破裂、 出血引起右上腹剧痛、压痛。早期不引人注意，主要表 现为乏力、消瘦、食欲减 退、腹胀，部分病人可有 恶心、呕吐、发热、腹泻 等症状，晚期出现贫血 、 黄疸、腹水、下肢浮肿、 皮下出血及恶病质。中晚期肝癌最常见的体征，约占95 ，肝进行性肿大，导致右侧膈肌 抬高、肝浊音界上升。在部分病人 ，肝区包块及肝肿大为首发症状。六、肝癌的诊断n早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前 提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊 断并不困难，但往往已非早期。所以，凡 是中年以上，特别是有肝病史病人，发现 有肝癌早期非特异的临床表
6、现，应考虑肝 癌的可能。n特征性：慢性肝病史、肝占位性病变，甲 胎蛋白 六、肝癌的诊断1.血清学检测：AFP：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法 之一，阳性率6090。对无肝癌其它证据， 血清AFP放射免疫400g/L，持续一个月以 上，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎 性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。 其它：-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶和乳酸 脱氢酶等由于缺乏特异性，多作为辅助诊断 。六、肝癌的诊断2.影像学检查B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部 位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等， 其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘 米或更小的病变，是目前较好有定位价 值的非侵入性检查方法。六、肝癌的诊
7、断2.影像学检查CT :分辨率高，可检出直径约1厘米 左右的早期肝癌，应用增强扫描有 助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断 符合率高达90%。多排螺旋CT定位准 确有利于手术方案设计。六、肝癌的诊断2.影像学检查血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可 显示直径为0.51厘米的占位病变,其 诊断正确率高达90%。可确定病变的部 位、大小和分布，特别是对小肝癌的定 位诊断是目前各种检查方法中最优者。 但属有创检查，必要时才考虑采用。六、肝癌的诊断2.影像学检查核磁共振成象:诊断价值与CT相仿， 可获得横断面、冠状面和矢状面图象 ，对良、恶性肝占位病变，特别是与 肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强 即可显示肝
8、静脉和门静脉。并对肝内 管道系统有无癌栓作出判断。六、肝癌的诊断2.影像学检查放射性核素扫描；ECT有助于诊断大 肝癌。但不易发现小于3cm的肿瘤六、肝癌的诊断3.肝活检n穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确 定诊断意义，目前多采用在B型超声引导 下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有 导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。七、肝癌的鉴别诊断n肝血管瘤:无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，AFP阴性。 n肝硬变：鉴别困难，依靠AFP，活检及定期观察。 n继发性肝癌：病情进展较缓慢，有原发病的改变，AFP阴性， 典型的转移病灶为牛眼征改变。n肝脓肿：感染表现，AFP阴性，血象升高，抗感染治疗有效
9、。n肝包虫病：牧区生活史或牛羊狗接触史，Cassoni实验阳性，CT可见子囊，边界清楚。 n肝脏邻近器官肿瘤：AFP，必要时行剖腹探查。 阿米巴性及细菌性肝脓肿鉴别细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿 病 史继发于胆道感染继发于肠阿米巴痢疾病 程病情急骤严重，全身 脓毒血症明显起病较缓慢，病程较长， 症状较轻 血液化验WBC计数增加，中性 粒细胞可高达90%。 有时血培养阳性白细胞计数可增加，血液 细菌培养阴性粪便检查无特殊发现可找到阿米巴滋养体 脓肿穿刺多为黄白色脓液，涂 片和培养发现细菌多为棕褐色脓液，镜检有 阿米巴滋养体。诊断性治疗抗生素治疗有效抗阿米巴治疗好转 脓肿较小，多发较大，多单发肝右叶八
10、、肝癌的治疗原则1.早期发现、早期诊断及早期治疗并根据 不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高 疗效的关键。2.早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法 。3.对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情 进行栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。适应征：一、患者一般情况 1.患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等 重要脏器器质性病变。 2.肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能 分级属级；或肝功能分级属级，经短期护 肝治疗后有明显改善，肝功能恢复到级. 3.肝储备功能（如ICG,R15）正常范围。 4.无广泛肝外转移性肝癌癌灶肿瘤。八、肝癌的治疗1.手术治疗：八、肝癌的治疗n二、局部病变情况 （一）下述病例可作根治
11、性肝切除 1.单发的微小肝癌（直径2cm）。 2.单发的小肝癌（直径2cm, 5cm）。 3.单发的向肝外生长的大肝癌（直径 5cm, 10cm）或巨大肝癌（直径10cm. ），表面较光滑，周围界限较清楚，受癌灶破坏 的肝组织少于30%。 4.多发性肝癌，癌结节少于3个，且局限在肝脏 的一段或一叶内。八、肝癌的治疗n（二）下述病例仅可行姑息性肝切除： 1. 3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处 局限性切除；或肝癌局限于相邻2-3个肝段或半 肝内，影像学显示，无瘤侧肝脏组织明显代偿性 增大，达全肝的50%以上。 2.左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较 清楚，第一、二肝门未受侵犯；影像
12、学显示，无 瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50% 以上。 3.位于肝中央区（肝中叶，或、段）的 大肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝 的50%以上。八、肝癌的治疗n（二）下述病例仅可行姑息性肝切除4或段的大肝癌或巨大肝癌。 5 肝门部有淋巴结转移者，如原发性肝脏肝癌 可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结 清扫；淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗 。 6周围脏器（结肠、胃、隔肌或右肾上腺等） 受侵犯，如原发性肝脏肿瘤可切除，应连同作肿 瘤和侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿 瘤（如单发肺转移），可同时行原发肝癌切除和 转移癌切除术。 八、肝癌的治疗2.介入治疗：经肝动脉内
13、给予含化学药 物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗，可 使肝癌缩小，部分病人可因此而获得 二期手术切除的机会，少数患者可以 达到治愈。采用经股动脉插管超选择 性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞 化疗，具有可以反复多次施行的特点 。3.无水酒精注射:在B超引导下经皮肝穿刺 肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射, 能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体 较小而又不能或不宜手术切除者，一般需 要重复注射数次。八、肝癌的治疗八、肝癌的治疗4.冷冻治疗：对于较 小的肿瘤或无法切除 的肿瘤，可以通过液 氮或氩氦刀冷冻治疗 ，通过细胞冻融使肿 瘤细胞破坏，达到治 疗或减积的目的。八、肝癌的治疗5.热凝固治疗:通过微 波或
14、射频，在肿瘤局 部产生高温使肿瘤凝 固变性，达到治疗肝 癌或肝癌减积的目的 ，其适应症与冷冻治 疗相同。八、肝癌的治疗6.放射治疗7.化学治疗8.免疫治疗9.中医中药治疗九、小结n肝癌的发病率逐年提高，有年轻化的趋 势。n诊断方法、治疗方法多样。n随着原发性肝癌的早期诊断、早期治疗 和肝脏外科的发展，肝癌的总体治疗效 果显著提高。n以针对患者的个体化综合治疗效果较好 。A 21-year-old man presented with a 2-month history of weight loss, night sweats and early satiety. Physical exam r
15、evealed hepatomegaly, shown on this caudal view of the upper abdomen. nThe abdomina l scout film shows the size of the liver, predomin antly a markedly enlarged right lobe The CT scan shows a 20X15cm right lobe mass. There was no evidence of extrahepatic tumor on the abdominal CT, and CT of the ches
16、t and bone scan were both normal. Core needle biopsy of the mass showed non-fibrolamellar hepatocellular carcinoma. Upper endoscopy and colonoscopy were normal. Bilirubin was 0.7 and liver enzymes were normal. Hepatitis serologies were normal. Alphafetoprotein was over 230,000. nMagnetic resonance angiogram showed no anomalous left or right hepatic arteries nThe patient was taken to the operating room for exp
