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1、胃肠病学2008年第13卷第11期 病例分析与个案报道 表现为胃壁增厚、僵硬的胃克罗恩病误诊为浸润性胃癌1例刘红春陈世耀*马丽黎王吉耀复旦大学附属中山医院消化科（200032）关键词胃肿瘤；Crohn病；超声检查Gastric Crohns Disease with Thickening and Stiffness of Gastric Wall Misdiagnosed as Invasive Carcinoma:ACase ReportLIU Hongchun, CHEN Shiyao, MA Lili, WANG Jiyao. Department of Gastroenterology
2、, Zhongshan Hospital,Fudan University, Shanghai (200032)Correspondence to: CHEN Shiyao, Email: Key wordsStomach Neoplasms;Crohn Disease;Ultrasonography*本文通讯作者，Email: 病例：患者男，38岁，因“中上腹胀痛3周”于2005年5月4日入院。 饥饿时疼痛明显，伴恶心、呕吐少量胃内容物，无发热。 患者体质量减轻6 kg，近1个月内常腹泻。 无结核病史，无烟酒嗜好。 胃镜示胃体上部至幽门前区黏膜增粗隆起，溃疡形成，大小约3.0 cm，覆秽苔，
3、质地硬，病灶累及胃窦部，蠕动消失（见图1A）。 幽门螺杆菌阴性。 病理检查示黏膜慢性炎症伴增生性息肉。CT示胃壁明显增厚，胃腔变窄，增强后强化明显，可见增大淋巴结（见图1B）。 考虑诊断为胃体浸润性癌，伴淋巴结转移，收治入院。 入院查体：体温37.5 ，脉搏84次/min，呼吸14次/min，血压130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 神清，营养状况可，浅表淋巴结未及肿大，心肺查体未见异常。 腹部软，中上腹压之不适，未及包块，直肠指检（-）。 外周血白细胞计数16.8109/L，中幼粒细胞2，中性粒细胞80，大单核细胞5，淋巴细胞12，嗜酸性粒细胞1。 胸部X线摄片未
4、见阳性表现。 内镜超声检查示胃壁广泛增厚，累及胃壁一周，胃壁结构层次尚清晰，第2层广泛增厚明显，呈高回声，未见占位性病灶（见图1C），腔外探及一0.5 cm大小的淋巴结。 入院后第9 d行剖腹探查，术中发现幽门以上胃壁均肥厚僵硬，厚度约0.81.0 cm，浆膜面无异常，第3、5、6组淋巴结肿大。 切开胃腔后发现胃黏膜增生肥厚呈颗粒状，质地稍硬，冰冻切片病理检查示慢性炎症。 因不能完全除外肿瘤，征得家属同意后行全胃切除术。 术后病理检查示胃壁弥漫性增厚，呈革袋状，质硬，部分呈胶样；HE染色示显著黏膜炎症，可见裂隙样溃疡、隐窝脓肿以及非干酪样肉芽肿、炎症性病变（见图1D），诊断为胃克罗恩病（CD）
5、。 术后第4 d复查外周血白细胞正常。 出院后反复出现黏液血便，3次/d， 术后1个月行结肠镜检查示全结肠炎症，病理检查示黏膜慢性炎症。 全消化道钡餐检查未见异常。 红细胞沉降率（ESR）42 mm/h，C反应蛋白（CRP）16.1 mg/ml，大便培养（-）。 予患者灌肠（地塞米松5 mg、柳氮磺吡啶2.0 g、锡类散1.5 g）和口服柳氮磺吡啶片4.0 g/d治疗后，黏液血便好转，随访示外周血白细胞减少而停用柳氮磺吡啶片，予口服美沙拉秦4.0 g/d，黏液血便消失，大便成形，1次/d。 治疗3个月后复查结肠镜未见异常，ESR和CRP正常，改为美沙拉秦2.5 g/d维持治疗，患者无腹泻或黏液
6、血便，能正常工作。1.5年、3年后复查胃镜和结肠镜，均无异常发现。讨论：本例患者有上腹胀痛等上消化道症状，胃镜和CT检查均高度怀疑胃癌1，但病理活检未找到癌细胞。 对胃黏膜粗大、胃壁僵硬伴巨大溃疡形成，疑似胃癌而病理检查未A：内镜检查示黏膜增粗隆起，溃疡形成，覆秽苔，病灶累及胃窦部，蠕动消失；B：CT检查示胃壁明显增厚，胃腔变窄，增强后强化明显，可见增大淋巴结；C：内镜超声检查示胃壁广泛增厚，结构层次尚清晰，第2层广泛增厚明显，呈高回声，未见占位性病灶；D：术后病理检查示黏膜显著炎症反应，可见非干酪样肉芽肿图1本例胃CD的内镜、影像学和组织学表现BADC701Chin J Gastroente
7、rol, 2008, Vol.13, No.11找到癌细胞的病例应考虑以下几种可能：皮革胃：即弥漫浸润性胃癌或Borrmann 型胃癌， 癌组织在黏膜下疏松组织扩展，侵及胃壁各层，范围广，胃腔变小，胃壁增厚、僵硬，活检阳性率较低，伴巨大溃疡形成较罕见；胃淋巴瘤：起源于胃黏膜下淋巴组织， 约1/4常规病理活检阴性；胃CD：病理检查往往示黏膜慢性炎症，难以检测到黏膜下非干酪样肉芽肿， 同一部位深层次连续活检取材和大块活检有时可获得阳性病理结果， 内镜超声检查可清晰显示胃壁结构、肿瘤浸润状况和淋巴结转移，有利于与浸润性胃癌、胃淋巴瘤鉴别。内镜超声下皮革胃表现为胃壁广泛增厚，病灶范围大，常累及胃壁一周
8、，胃壁5层结构完全融合，分界不清，呈低回声改变，局部病灶可突破浆膜层2。 早期淋巴瘤表现为第2层增厚、浸润，或第2、3层增厚而结构保留，呈低回声病灶；进展期淋巴瘤呈弥漫性透壁低回声肿块，胃壁层次融合，病灶处胃壁明显增厚，穿透至浆膜或浸润至邻近结构3。 本例患者超声内镜下胃壁弥漫性增厚，胃壁结构层次尚清晰，第2层广泛增厚明显，呈高回声，但术前胃黏膜活检未发现裂隙样溃疡、非干酪样肉芽肿等具有诊断性的病理改变。 患者术前反复腹泻，术后出现黏液血便，结肠镜检查示全结肠炎症，ESR和CRP升高，予氨基水杨酸（ASA）类药物治疗后腹泻、黏液血便消失，复查结肠镜未见异常，ESR和CRP正常。结合胃内病变、结
9、肠炎症考虑诊断为胃CD。 患者术前已发生腹泻，但当时仅着眼于胃内病灶，高度怀疑胃癌，对伴随的腹泻症状不够重视， 且内镜超声下识别胃CD的经验不足，导致误诊。 患者术前外周血白细胞升高并出现中幼粒细胞，考虑系炎症引起的类白血病反应，而术后外周血白细胞恢复正常，系全胃切除术后，胃内炎症病灶消除，炎症反应明显减轻所致4。胃十二指肠CD的治疗尚存在争议，一般认为内科治疗是胃CD的一线治疗方法5,6，常联合应用抑酸剂和免疫抑制剂，临床上常以加倍剂量的质子泵抑制剂（PPI）来缓解症状。治疗回结肠CD有效的5-ASA并不适用于胃CD。 皮质激素可有效控制急性期症状， 但长期维持治疗无效且不良反应多。 免疫抑
10、制剂如硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤可控制黏膜炎症和疾病进展，常用于维持治疗。 英夫利昔单抗治疗可明显改善泼尼松和PPI治疗无效的胃十二指肠CD患者的症状，亦可有效治疗十二指肠CD狭窄7，但反复狭窄患者仍需行手术治疗。 他克莫司和环孢素治疗十二指肠CD溃疡出血亦可能有效。 幽门球囊扩张短期内可缓解胃CD的梗阻症状，但复发率高，故不作为长期治疗方式。 有严重或反复梗阻症状而内科治疗无效者应行胃十二指肠或胃空肠旁路手术，约1/3的患者需行手术治疗，90术后效果良好。腹腔镜下胃空肠吻合术创伤小，可作为首选8。 狭窄成形术后常复发，再次手术率高，术后应继续应用PPI。 此外，有大出血或瘘管形成者亦应行手术治疗
11、9。综上所述，胃CD为少见病，近年有增多趋势，对于反复胃镜、病理检查未找到癌细胞，但发生胃壁僵硬、黏膜粗大和溃疡形成者，应考虑胃CD的可能，内镜超声检查、大块活检、黏膜圈套活检甚至透壁活检、超声引导下细针穿刺活检以及结肠镜检查有助于作出诊断以及鉴别浸润性肿瘤。参考文献1Tunaci M.Carcinoma of stomach and duodenum:radiologic diagnosis and staging. Eur J Radiol, 2002, 42(3): 181-192.2彭燕，邹晓平，许国铭，等.内镜超声对皮革胃的诊断价值.中华消化内镜杂志, 2004, 21 (2): 1
12、14-116.3Caletti G, Fusaroli P, Togliani T, et al. Endosonographyin gastric lymphoma and large gastric folds.Eur JUltrasound, 2000, 11 (1): 31-40.4Karoui S, Ouerdiane S, Serghini M, et al. Correlationbetween levels of C-reactive protein and clinical activityin Crohns disease. Dig Liver Dis, 2007, 39
13、(11): 1006-1010.5Tremaine WJ. Gastroduodenal Crohns disease: medicalmanagement. Inflamm Bowel Dis, 2003, 9 (2): 127-128,discussion 131.6van Hogezand RA,Witte AM,Veenendaal RA,et al.Proximal Crohns disease: review of the clinicopathologicfeatures and therapy. Inflamm Bowel Dis, 2001, 7 (4):328-337.7K
14、napp AB,Mirsky FJ,Dillon EH,et al.Successfulinfliximab therapy for a duodenal stricture caused byCrohns disease.Inflamm Bowel Dis,2005,11(12):1123-1125.8Salky B. Severe gastroduodenal Crohns disease: surgicaltreatment. Inflamm Bowel Dis, 2003, 9 (2): 129-130;discussion 131.9Wagtmans MJ,van Hogezand RA,Griffioen G,et al.Crohns disease of the upper gastrointestinal tract.NethJ Med, 1997, 50 (2): S2-S7.（2008-04-09收稿；2008-06-30修回）702
