脑卒中与急救

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1、 脑卒中与急救脑卒中与急救上海交通大学附属第一人民医院分院神经科上海市虹口区脑血管病治疗中心王少石卒中危害严重的全球性问题n我国为脑卒中高发国家n年发病率为185-219/10万人n每年有200万人新发脑卒中n存活的脑卒中700万人n2/3致死或致残n脑血管病是我国人口总死亡第二位原因n每年死于脑血管病150万人n每年脑卒中治疗费用约120亿元人民币中华人民共和国卫生部2005年中国卫生统计提要 每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中卒中的严峻卒中的严峻近10年来，我国脑卒中的发病率和患病率成 为发达国家死亡人数的总和。qq预计预计20202020年，世界疾病负担将是：年，世

2、界疾病负担将是：脑血管病脑血管病心脏病心脏病抑郁症抑郁症车祸车祸NINDSNINDS：rtrt-PA -PA 临床试验临床试验rt-PA Placebop 3 月43%27% .001 6 月41%29% .00112月41%28% .001终点时间终点时间 mRSmRS 0,1 0,1的患者比例（的患者比例（%）16% 12% 13%Pooled Analysis of Pooled Analysis of NINDS, ECASS and ATLANTISNINDS, ECASS and ATLANTIS n分析结果（按90 分钟分段分析）n adjusted unadjustedTime

3、 Interval (min) N OR (95%CI) OR (95%CI) 0-903112.81（1.75-4.50）1.96（1.30-2.95） 91-1806171.55（1.12-2.15）1.65（1.23-2.22） 181-2708011.40（1.05-1.85）1.34（1.04-172）271-36010461.15（0.90-1.47）1.04（0.84-1.29） Brott et al 2002, Hacke et al 2002 The ATLANTIS, ECASS and NINDS Investigators Lancet 2004HackeHacke

4、W for The ATLANTIS, ECASS and NINDS Investigators, Lancet 2004 W for The ATLANTIS, ECASS and NINDS Investigators, Lancet 2004Pooled Analysis of Pooled Analysis of NINDS,ECASS and ATLANTISNINDS,ECASS and ATLANTISn n单因素分析单因素分析 ECASS IECASS I、IIII；NINDS 1NINDS 1、2 2；和和ATLANTIS AATLANTIS A、B B的所有病人：的所有病

5、人：n n2775 2775 病人病人n n分析的设想分析的设想n nRtRt-PA-PA治疗作用的治疗作用的时间依赖性时间依赖性n n分析的终点分析的终点n n预后预后: : 痊愈或痊愈或 mRSmRS= 0= 0、1 1（良好预后）（良好预后）规范的诊疗标准规范的诊疗标准n入选、排除标准n计量选用标准n监护、检测标准n疗效评估标准RtRt-PA-PA治疗的成功来源治疗的成功来源Rt-PA 溶栓时时 间间ICH早期出血具有连续性n第一次 CT 扫描 (A) 发 病后1小时n6小时后症 状恶化和 CT检查明 显的血肿 增加 (B)Source: Reproduced by permission

6、 from Qureshi AI, et al, Spontaneous Intracerebral Hemorrhage, N Engl J Med 2001; 344(19): 1450-1460. Copyright 2001 Massachusetts Medical Society. All right reserved早期干预治疗早期干预治疗“对于颅内出血发病后3至4小时的病人, 进行极早期止血治疗, 也许能够抑制继续出血从而使血肿最小化Mayer. Stroke 2003; 34:224-229Primary Outcome（Prognosis Based)Early Surge

7、ryInitial Conservative treatmentFavourable122 (26.1%)118 (23.8%)Unfavourable346 (73.9%)378 (76.2%)MortalityEarly SurgeryInitial Conservative treatmentAlive304 (63.7%)316 (62.6%)Dead173 (36.3%)189 (37.4%)Early SurgeryInitial Conservative TreatmentKaplan Meier Plot of SurvivalMeta-analysis of 9 PRCTs阻

8、止血肿的继续扩大X脑内出血治疗的可能有效性Bertram et al. J Neurol 2000时时 间间血压控制止血剂“ “卒中是急症卒中是急症” ”的观念建立的观念建立？n国际上报道仍有95的脑梗塞患者得不 到溶栓治疗，n我国能够得到溶栓治疗的病人不到1，n脑出血需要紧救治的观念并没有建立。n n20042004年中国使用年中国使用rtrt-PA-PA静脉溶栓治疗脑梗死静脉溶栓治疗脑梗死 407例2005年 803例其中上海市其中上海市 180例 占22%n上海市卒中单元课题组：缺血性卒中在发病3-6小时内急诊，接受 rt-PA溶栓治疗，大约3.6%-5.2%。n 不符合溶栓的病例多为院

9、前延误。不符合溶栓的病例多为院前延误。急需探讨对策以缩短院前延误时间，急需探讨对策以缩短院前延误时间，使卒中病人得以及时治疗。使卒中病人得以及时治疗。中国中国“ “卒中急救卒中急救” ”的现状的现状n我们还没有建立“卒中急救”的观念，n没有建立“卒中急救”的流程和规范，n“卒中单元”的建立为实施卒中的急救 提供了可操作的平台。“ “卒中单元卒中单元” ”是临床卒中规范化、是临床卒中规范化、 组织化治疗的一种医疗模式和平组织化治疗的一种医疗模式和平 台，并不是具体的治疗方法台，并不是具体的治疗方法。卒中后应该及时完成：卒中后应该及时完成：n1、神经功能检查n2、可能的病因评估n3、禁忌症的检查（

10、rt-PA溶栓）n4、利益和风险的评估n5、生命体征的监测n6、ECGn7、吸氧n8、实验室检查n9、开放静脉（如有禁忌症不考虑溶栓治疗）nCT检查：已有变化，不考虑溶栓治疗，n没有CT影像变化:再次回顾病人的资料、再次进行神经体征的检 查、再次确认卒中发生时间，n开始溶栓治疗：监测生命体征和神经功能状态，保持血压小于 185/110mmHg以下，在24小时之内不进行抗凝 及抗血小板治疗。成功的成功的“卒中急救卒中急救”管理管理: :n n建立急性脑卒中急救意识建立急性脑卒中急救意识公众意识、医护人员意识公众意识、医护人员意识n n建立急性脑卒中急救系统建立急性脑卒中急救系统救护系统：救护系统

11、：120120急救系统、急救系统、n n建立急性脑卒中院内急救通道建立急性脑卒中院内急救通道院内急救院内急救“绿色通道绿色通道”、实施急性期、实施急性期“ “卒中单元卒中单元” ” 的基本标准要求的基本标准要求 卒中的快速治疗来自卒中的快速治疗来自： n卒中的发生：拨打急救号码急救医疗服务（快速辨别卒中、通知医院、转送），医院启动卒中队伍（stroke tream）获得急诊救治急诊室，卒中和创伤一样需要紧急救治n2005年美国AHA年会: 把卒中当成创伤外科一样的急症, 创伤外科抢救的时间要求是1小时以内到达医院，卒中患者应该在同样的时间内到达医院就可以挽救更多的患者免于残疾。重视卒中的早期评

12、估重视卒中的早期评估公众对早期卒中的预警信号不了解公众对早期卒中的预警信号不了解“假如你看到一个人突然跌倒、不能站立假如你看到一个人突然跌倒、不能站立 、 不能说话、不能握你的手，你是否会马上不能说话、不能握你的手，你是否会马上 打打112112？”FASTFASTFace,Arm,Speech,Time Face,Arm,Speech,Time公众教育提出 6R: nRecgnise: 迅速识别卒中nReact: 立即打急救电话nResponse: 送病人到有卒中资质的医院nReveal: 迅速而正确的诊断nR: 在医院内接受规范的治疗nRehabilitation: 康复治疗公众教育提出公

13、众教育提出 5S:5S:n突然面瘫、上下肢无力，尤其在一侧。n突然语言、意识或理解障碍。n突然头晕平衡障碍、行走困难。n突然单眼或双眼失明。n突然未曾经历过的剧烈头痛。公众教育院前急救人员的培训n院前初诊的准确性是急需解决的问题n研究表明：急救人员判定卒中的假阳性率高达50 ，即使经过培训也仍有25的假阳性率 。n院前急救人员如能迅速可靠地诊断卒中 ，就可以尽快通知专科及影像科室医师 。院前卒中筛检表院前卒中筛检表 n n卒中筛检工具能够帮助院前急救人员识卒中筛检工具能够帮助院前急救人员识 别卒中，包括：别卒中，包括：n洛杉矶院前卒中筛检表（LAPSS）n辛辛那提院前卒中筛检表、nNIH院前卒

14、中量表、nTELE-BAT远程救护可视系统洛杉矶院前卒中筛检表（洛杉矶院前卒中筛检表（Los Angels Los Angels PrehospitalPrehospital Stroke Screen Stroke Screen，LAPSSLAPSS） n1.病人信息n2.病史提供者n3.病人处于基线水平（或无局灶体征及意识障碍）的最后时间n筛检标准：n4.年龄大于45岁n5.无癫痫发作史n6.症状持续时间小于24小时n7.病人无卧床或乘轮椅限制n不符合排除，若符合继续下一条n8.血糖在60-400mg/L之间n9.查体：观察明确的不对称体征n面部表情（示齿） （正常？低垂？）n握拳 （正常

15、？力弱？不能？）n上肢力量 （正常？摇摆？坠落？）n根据上述检查，病人仅有单侧力弱（非双侧），不符合则排除n10.项目4.5.6.7.8.9全部符合则符合LAPSS筛检标准n11.如果符合LAPSS卒中标准，立即电话通知接诊医院，否则继续选择适当的治疗协议 。（注意：即使未符合LAPSS标准仍可能是卒中患者）辛辛那提院前卒中评分辛辛那提院前卒中评分（Cincinnati Prehospital Stroke Scale,CPSS）下列任何一个异常强烈提示卒中：下列任何一个异常强烈提示卒中：n口角歪斜（令病人示齿或微笑）正常：两侧面部运动对称异常：一侧面部运动不如另一侧n上肢无力(令病人闭眼，双上肢伸出10秒)正常：双上肢运动一致或无移动异常：一侧上肢无移动，另一侧下落n言语异常（令病人说：辛辛那提的天空是蓝色的）正常：用词正确，发音不含糊异常：用词错误，发音含糊或不能讲NIHNIH院前卒中量表院前卒中量表n出现下列一种或多种情况：n1.有面瘫n2.一侧肢体肌力强度不同n3.言语异常（言语不清，由于运动性失 语或感觉性失语而用词不当，不能说话 ）威胁人类生命、健康和生活威胁人类生命、健康和生活质量的卒中已肆虐质量的卒中已肆虐全球全球! !摘自：世界卒中日宣言摘自：世界卒中日宣言 20042004年年6 6月月2424日日 温哥华温哥华谢 谢！