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1、病毒性肝炎谷丙转氨酶高怎么办谷丙转氨酶高的危害一、概述l多种肝炎病毒引起l以肝脏炎症和坏死病变为主的一组常见传染病l临床表现基本相似、症状多样化(乏力、食欲减退、肝区痛、 肝大、肝功异常)l甲、戊型肝炎为急性肝炎。乙、丙、丁型主要为慢性肝炎l重型肝炎病死率高l目前缺乏特效治疗方法l目前甲、乙型肝炎有特异的预防方法(疫苗接种)二、问题1)流行病学特点如何?2)肝炎病毒标记物(乙肝两对半)的临床意义?3)临床特点?4)肝炎的诊断思路、鉴别诊断要点?5)抗病毒治疗的目标、指征、方法?6)重型肝炎治疗的思路?7)病毒性肝炎的预防方法?三、病原学lHAVRNAlHBV DNAlHCV RNAlHDV R
2、NAlHEV RNAlHGV RNA1996 USAlTTVDNA 1997 J四、几种肝炎病毒的共同特点1)除 HBV 和 TTV 属 DNA 病毒外，其余均属 RNA 病毒;2)除 HBV 有3个抗原抗体系统外，其余只有一个抗原抗体系统;3)HAV和 HEV 在肝细胞内复制，通过胆汁从粪便排出;4)抵抗力较强，耐冷、耐干燥、一般浓度消毒剂无效。五、 【病原学】(一)甲型肝炎病毒(HAV)1. 病毒分类：HAV属于微小RNA病毒科(picornavirus),嗜肝RNA病毒属(heparnavirus)。2. 基因结构：单股 RNA3. 抵抗力：较强。在水、泥土、贝壳类动物中存活数月。4.
3、抗原抗体系统：抗HAVlgM：急性感染标志，临床诊断检查抗HAVlgG：保护性抗体，流行病学调查意义5. 分子生物学标志：HAV-RNA(血、粪)(二)乙型肝炎病毒(HBV)1. 归类：嗜肝 DNA 病毒(Hepadnavirus)科2. 形态和结构：HBV 颗粒(Dane 颗粒)，42nM。(1)胞膜：HBsAg 在肝细胞内合成，释放到血液循环中。本身无传染性，但有抗原性。(2)核心：有HBVDNA、DNA 聚合酶、核心抗原、E 抗原。HBV 感染后病毒在体内存在形式：组织细胞内(肝细胞)游离、整合;血清中 Dane 颗粒、HBsAg3. 基因结构：3.2kb，部分双链环状 DNA(1) H
4、BVDNA： 环状部分双股 DNA， 长的负链(L)， 短的正链(S)。(2)长链(L)有4个开放读码区(S、C、P、X 区)。4个开放读码区(S、C、P、X 区)均可发生异变。异变影响：感染与免疫诊断、疫苗效果、肝炎慢性化、重型肝炎、肝细胞癌4. 抵抗力：很强能耐受60,4h;煮沸10min;一般浓度的消毒剂血清中30-32，保存6个月;-20可保存15年60，10h;高压蒸气消毒5. HBV 抗原抗体系统乙肝两对半 HBsAg 抗-HBsHBeAg 抗-HBeHBcAg 抗-HBc(血清中测不出)6. 分子生物学标志：HBV-DNA， DNAP(1)HBsAg 与 抗-HBs HBsAg
5、阳性表明 HBV 的现症感染 HBsAg 持续时间：急性自限性感染1-6周慢性患者或无症状携带者 HBsAg 存在的部位：血液、各种体液和分泌物如精液、唾液、尿液等。 抗-HBs：是一种保护性抗体，接种乙肝疫苗可产生抗-HBs(2)核心抗原与核心抗体(抗-HBc) HBcAg 的意义：HBcAg 为 HBV 复制的标记物。抗 HBclgM 与抗 HBclgG：抗 HBclgM 只存在于急性和慢性肝炎急性发作期;抗 HBclgG 低滴度为过去感染，高滴度提示活动性复制窗口期：当 HBsAg 已消失而抗 HBs 未出现，只检测到抗HBc时称窗口期。(3)e 抗原 e 抗原是 HBV 活动性复制和有
6、传染性的重要指标。前 C 区基因发生突变时，HBeAg 可为阴性而 HBV 仍在复制。 抗-HBe：非保护性抗体在自限性肝炎时，在 HBeAg 转阴后，抗-HBe 出现，表示HBV复制减少：恢复期、过去感染、传染性小。在前 C 区基因发生突变时，HBeAg 阴性抗-Hbe 阳性：表示变异的 HBV 仍继续复制。(4) HBVDNAP：具有逆转录酶活性，反映 HBV 复制(5) HBV DNA：位于 HBV 核心，与 HBeAg 同时出现在血液中，称游离型 HBV DNA。检测血液中 HBV DNA 是 HBV 感染最直接、 特异和灵敏的指标。(三)丙型肝炎病毒(HCV)1. 归类：黄病毒科丙型
7、肝炎病毒属2. 基因结构：单链 RNA 基因组。变异性：HCV 有显著的异质性，影响检测、治疗、疫苗制备。3. 抗原抗体系统：HCV，非保护性抗体抗-HCV lgM：1)急性期;2)慢性 HCV 活动复制期。抗-HCV1)有传染性;2)无保护性。4. 分子生物学标记：HCV-RNA，感染后1-2周检出，治愈后消失1)HCV 存在;2)有传染性;3)评价抗病毒药物疗效。HCAg(丙型肝炎病毒抗原)：肝细胞中阳性(四)丁型肝炎病毒1. 病毒性质：缺陷病毒，需 HBV 等存在才能成熟。2. 基因结构：由 HBsAg 包被，内含单股环状闭合 RNA 组成。3. 抗原抗体系统：只有一个抗原抗体系统HDA
8、g 出现在血中数日 急性感染抗-HDVlgM 30-40d 急性感染抗-HD 慢性感染4. 分子生物学标志物：HDVRNA 为病毒复制、 评价抗病毒疗效的指标5. HDV 与 HBV 可同时感染，也可在感染后再重叠 HDV 感染。(五)戊型肝炎病毒1. 基因结构： 基因组为单股正链RNA， 有3个开放的读码框(ORF)2. 动物模型及细胞培养：猕猴和猕猴肝细胞 经胆汁从粪中排出。血清抗体抗 HEVlgG、lgM。3. 戊型肝炎抗原抗体：抗-HEVlgM：消失较早，近期感染。抗-HEVlgG：不超过1年，近期感染4. 血清标记：HEV RNA(六)庚型肝炎病毒(HGV)1. HGV 的基因结构：
9、与黄病毒属其他病毒相似，即结构区位于5端，非结构区位于3端。GBV-C 为 HGV 的一个分离株2. HGV 的致病性尚未明确。(七)输血传播病毒(TTV)1. 1997年，从1例输血后肝炎病人血清中分离到一种新的DNA病毒;2. TTV 基因序列长约3.7kb,有两个开放读码区，分别编码770与202个 AA;3. TTV 的致病性尚未明确，有报道，可引起慢性肝炎、爆发型肝炎。六、病毒性肝炎流行病学流行特点：(1)甲肝多为散发性发病， 可因水和食物污染而暴发流行。全年可见散发病例。秋冬季多见，易感和高发病率人群：以6个月10岁，儿童多见。(2)戊型肝炎： 我国部分地区因水污染造成流行， 全国
10、各地均有散发病例。雨季，洪水后流行、全年可见散发病例;儿童多为隐性感染;成人多为临床性感染;免疫力不持久。(3)乙、 丙型肝炎四季散发： 乙肝家庭聚集现象，经血液或体液或母婴传播。七、国内现象我国目前感染率发病率最高、危害最大的传染病。l总体人群 HBV 流行率57.63%lHBsAg 携带率约7.18%，其中10%为慢性肝炎，3%将发展为肝炎后肝硬化。l每年因肝病死亡约30万人， 其中50%死于原发性肝癌， 后者90%以上缘于病毒性肝炎。l目前尚缺乏特效治疗方法。l甲、乙型肝炎可用疫苗进行预防接种。八、流行病学(一)传染源1、患者 急性：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎慢性：乙、丙、丁型肝炎2、病毒
11、携带者：乙、丙、丁1、患者(1)甲型肝炎：起病前2周至起病后1周排 HAV 数量最多，起病后30日仍少数患者排HAV。(2)乙型肝炎：急性、慢性患者和病毒携带者 传染性：HBeAg、DNAP、HBV DNA(3)丙型肝炎： 急性患者起病前12日， 起病后 HCV RNA 和/或 抗-HCV 阳性代表传染性 慢性患者为主要传染源(4)丁型肝炎：慢性丁型肝炎发生在 HBV 感染基础上，也以慢性患者与携带者为主。(5)戊型肝炎：发病前9日至发病后8日2、病毒携带者：只有乙、丙、丁型肝炎存在慢性病毒携带者。甲、戊型肝炎未见慢性患者和携带者。(1)乙型肝炎病毒携带者：无任何临床症状和体征，肝功能正常，持
12、续 HBsAg 阳性超过6个月，称慢性携带者。(2)丙型肝炎病毒携带者：健康人群0.7%3.1% 某些地区献血员甚至高达10%以上(3)丁型肝炎病毒携带者：我国 HBsAg 携带者中，抗-HD 阳性率为1.6%。(二)传播途径1、粪口传播：HAV、HEV方式：水源、食物污染2、体液传播：HBV、HCV、HDV方式：输血及血制品、集体预防接种、药物注射、针刺等3、社区获得性传播4、母婴传播：HBV、HCV方式：胎盘、分娩、哺乳、喂养5、性接触传播：HBV、HCV6、医院内传播：病人-病人，医护人员-医护人员方式：医疗操作(手术、窥镜、牙医、血透)1、 粪口传播：传播甲、戊型肝炎日常生活接触引起散
13、发流行;水源和食物被污染引起暴发流行。1986年新疆水源：戊肝;1988年上海毛蚶：甲肝。2、 体液传播：(输血，吸毒，性)：HBV、HDV 和 HCV 的主要传播途径;生活密切接触也是重要的传播途径。3、 母婴传播：包括胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式。在HBV中占30%-50%。4、 吸血昆虫：缺乏足够证据。(三)易感人群与免疫力1、甲型肝炎：6个月学龄期儿。病后免疫一般持续终身2、 乙型肝炎： 随着年龄增长通过隐性感染获得免疫的比例增加，我国30岁成人有近50%抗-HBs 阳性。3、丙型肝炎：未感染 HCV 的人为 HCV 易感者;不同 HCV 病毒株不存在交叉免疫。4、丁型肝炎：抗-HD
14、lgG 并非保护性抗体。5、戊型肝炎：未感染 HEV 的人均对 HEV 易感;抗-HEV lgG 并非保护性抗体。病后免疫不持久。(四)流行特征1、散发性发病：日常生活接触传播是主要途径。2、暴发流行：水与食物污染。3、季节分布：甲型肝炎秋、冬季明显;戊型肝炎在雨季或洪水后明显;乙、丙、丁型肝炎为慢性经过，季节分布不明显。4、地理分布：甲型肝炎：地理分布不明显。乙型肝炎：低流行区 HBsAg 携带率为0.2-0.5%，北美、西欧、澳大利亚;中度流行区 HBsAg 携带率为2-7%，东欧、地中海、日本高度流行区 HBsAg 携带率为8-20%，非洲、东南亚、中国丙型肝炎：世界各地感染率无明显差别
15、丁型肝炎：南美洲、中东、巴尔干半岛、地中海为高发区我国西南地区感染率较高。戊型肝炎：主要流行于亚洲、非洲。九、发病机制甲肝：肝细胞损伤可能通过免疫介导引起戊肝：肝损害的原因可能为免疫应答所介导乙肝：肝损伤主要因机体免疫应答所致乙肝的自然病程：免疫耐受期免疫清除期免疫清除后期乙肝 HBsAg 慢性携带：与年龄、遗传因素有关。HBV 与肝细胞癌的关系：整合、转化、原癌基因。丙肝：因免疫应答而介导肝损伤丙肝高慢性化：HCV 基因易变异所致HCV 引起肝细胞癌：常经慢性肝炎、肝硬化演变而成。丁肝：HDV 对肝细胞的直接损害为主。(一)乙型肝炎临床类型与免疫1、急性肝炎特异性 CTL 细胞攻击受染的肝细
16、胞，当免疫功能正常时，感染HBV 后由破坏的肝细胞释放入血的 HBV 被特异性抗体所结合， 且干扰素生成较多，而致 HBV 被清除，病情好转终归痊愈。2、慢性活动性肝炎由于 CTL 细胞功能不正常，见于免疫功能有缺陷和免疫调节平衡失调者，或特异抗体封闭局部肝细胞靶抗原，感染 HBV 后，制约T 细胞毒反应，致部分肝细胞损害。干扰素发生较少，HBV 继续复制。特异抗体形成缺乏，肝细胞反复被 HBV 侵入，形成感染慢性化。另外细胞膜特异脂蛋白(Lsp)因 HBV 感染而形成自身抗原，B 细胞发生抗-Lsp(lgG 型)，抑制性 T 细胞(Ts 细胞)活性降低情况下，自身免疫性 ADCC 效应至肝细胞进行性损害。3、慢性迁延性肝炎和无症状 HBsAg 携带者致肝细胞损害轻微或不出现肝细胞损害。尤其无症状 HBeAg 携带者， 当机体免疫功能低下时在感染 HBV 不能产生有效的免疫反应。缺乏干扰素，不能清除病毒，以致临时携带 HBV。4、重型肝炎由于机体免疫反应过强， 短时间内 T 细胞毒反应迅速破坏大量感染 HBV 肝细胞;或短时间内
