食道动力障碍的发生机制及诊疗原则(下)

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1、.口口. 甲卜. 口口.， 连至诚 陈苇著 梁雪芬 2 潘正 ( 广州中 医 药大学脾胃 研究所 z 广东药学院电 子物理学教研室) 接上期)二、胃 食道反流及返流性食道炎胃 食 道 反 流 病 (g a s t r o e s p h a g e a l r e fl u x d i s e a s e , G E R D ) 是 指 胃十二指肠内容物反流食道， 引起反酸、 烧心等症状， 并引起 食道粘膜炎症， 以 及咽喉气道等食道外组织损害。 实际上， 许 多疾病或状况， 如进行性系统性硬化症、 妊娠呕吐， 以及任何 原因引起的呕吐， 或长期放置胃 管、 三腔管等， 均可引起胃 食 道反流

2、， 引 起继发性反流性食道炎。( 一)发病机制G E R D是酸相关疾病。但研究发现， G E R D患者的基础胃 酸 分泌量 ( B A O ) 和 刺激后最大胃 酸分泌量 泌A O ) 并无异常 增 加 1 ) ; G E R D 的 发 生 实际 上 是酸 错位 引 起的 。 其机 制 主 要 是抗 胃 食道反流杉N减弱，以 及反流物对食道粘膜异常攻击的结果。1 .胃 食道交界抗反流屏障削弱胃 食道交 界(g a s t r o -e s o p h a g e a l j u n c t i o n , E G J ) 具有阀门 与 屏障作用， 可阻止胃内 容物反流食道。 其功能结构包

3、括下食道 括 约 肌 (L o w e r e s o p h a g e a l s p h i n c t e r , L E S ) , FM 脚、 隔食 道韧 带、 H i s 角等， 尤以L E S 和 隔脚为 重要。正常L E S 长3 -,4 c m ， 部分位于胸腔， 部分位于腹腔。L E S 处的 肌层较邻近食道肌层增厚， 且不对称， 肌层的 厚度与压力 呈正相关。隔脚在L E S 远端 2 c m处环绕 L E S 。生理情况下， L E S 和隔脚在胃 食道交界形成高压带， 能有效防止胃内 容物反 流食道。 E G J 阀门 功能减弱或缺失， 将导致胃 食道反流发生。 食

4、道裂孔疮 其致G E R D作用为2 0 世纪6 0 年代的研究重点。 目 前认为， 食道裂孔庙是胃 食道反流的重要发病原因。观察发 现， 大的食道裂孔病常伴中至重度反流性食道炎; 但为数不少 的食道裂孔疵患者并不合并反流性食道炎。有待进一步研究。食道裂孔病合并反流性食道炎的机制， 可能是A A 肌不再增 高L E S 压力， 从而隔脚部位E G J 张力低下的 缘故。 食道裂孔庙 的发生尚可能与T L E S R 频繁出现有关，因为食道裂孔庙可导致 L E S 关闭不佳， 并增加胃 底的感觉刺激， 以至促使T L E S R 较频繁发生。食道裂孔庙可为先天性的， 但更多的 是后天形成的。随年

5、 龄增长 ( 超过5 0 岁) ， 腼食道韧带可发生萎缩松弛。长期腹腔 内 压增高， 如妊娠、 肥胖、 慢性便秘及剧烈咳嗽等， 亦可诱发 食道裂孔庙。 研究发现， 食道裂孔病的大小与腹内压增高导致的胃食道反流呈高度正相关。L E S 的抗反流作用削弱 上世纪7 0 年代研究较多。在静息 状 态， 主 要 起 抗 反 流 屏障 作 用的 是L E S 约1 0 - 3 0 m m H g 的 张 力。 L E S 的长度， 特别其腹段的长度， 亦具有抗反流作用。 在消化 间期胃 窦移行性复合运动M M C I II 相， L E S 压力明显升高， 可 高 达8 0 m m H g 以 上， 伴

6、L E S 松 弛 不全。 这 很 可能 是消 化间 期的 一种抗反流机制。餐后 L E S 压力明显下降。当L E S 压力低于 6 m m H g 时， 易发生胃 液向 食道反流。 吞咽时， L E S 松弛， 食团 人胃。一过性下食道括约肌松弛 上世纪8 0 - 9 0 年代人们更关注 该论 题。 先前以 为L E S 压力降低是胃 食道反流发生的主要原因。 但有些G E R D患者的L E S 压力并不低。近2 0 年的研究发现， G E R D患者的反流通常在一过性下食道括约肌松弛 ( t r a n s i e n t l o w e r e s p h a g e a l s p

7、 h i n c t e r r e l a x a t i o n , T L E S R )时发生。 在内 镜 阴性的G E R D ， 有5 0 % 以上患者的反流是由 频繁的T L E S R引起 的。 可见T L E S R 在G E R D 的反流中的 重要作用。T L E S R 指与吞咽无关的一过性L E S 松弛， 持续时间达 l o s 以 上， 食道基础压稍上升， 但缺乏食道蠕动。 虽然健康人也常 发生T L E S R ， 且与胃 扩张及进食有关。但健康人的T L E S R 很少 发生反流， 这可能是月 A 脚和食道蠕动清除功能完整的缘故。研 究发 现， G E R

8、D 患者T L E S R发 生的 频率高于正常。研究发现，胃 底和咽喉感受器接受的刺激， 经迷走神经传 人纤维到达脑干孤束核和迷走运动背核， 有关信息整合后， 通 过迷走神经传出 纤维促发T L E S R o N O和V I P 是促发T L E S R的 重要神经递质。 月 两 脚也参与T L E S R的 发生。Sm脚的抗反流作用削弱 当前， 学者们注重胃 食道交界处 两 个括 约 肌 (L E S 和 B m 脚 ) 的 功能， 尤 其隔脚的 外 括约 肌作 用。吸 业医 方 IAA要2 0 0 6 . 6医网打尽 w w w . 5 1 d a i f u . n e t医生在线

9、w w w . 5 1 d a i f u . c o m医网打尽 w w w . 5 1 d a i f u . n e t医生在线 w w w . 5 1 d a i f u . c o m在某些机体活动如深吸气、 弯腰，以及咳嗽、喷嚏等导致腹内 压升高时， 隔脚收缩， 其压力叠加在L E S 上， 使E G J 区 域的 压 力增高数倍。因 此隔脚具有夕 卜 括约肌功能， 是抗反流的第二道 防线。测压研究发现， 呼气末G E J 压力源于L E S ， 而吸气末E G J 压力则源于 隔脚张力。 深吸气时， 隔脚的收缩使G E J 压力增加 2 - 3 倍。 尚 发现， 在实验条件L E

10、 S P 降 至O m m H g 时，胃 食道反 流仅发生于一过性隔脚松弛清 况。因此，即 便L E S P 完全缺失， 只要隔脚功能完整， 反流亦通常不会发生。 研究尚发现， 严重 G E R D 患者的L E S 压力异常降低， 隔脚的屏障作用减弱;当 腹内压急剧上升超过L E S 压力时，易于发生反流。2 .食道清除功能降低吞咽后， 健康人的食道出现原发性蠕动，由 上段食道向中 下段食道推进。如有反流，由食道扩张可引起壁内神经反射， 产生继发性蠕动， 具有清除反流物作用。目 前认为， 食道清除作用减弱为G E R D发生的重要机制。 食道动力异常及清除作用减弱有如下表现: 食道对湿咽的

11、有 效收 缩率低于8 0 0/ c ; 非蠕动性收 缩 啡传导性收缩和同 步收 螂 超 过3 0 % ， 甚 至 超 过5 0 01 c ; 食 道 远 端 收 缩 波 减 弱， 常 低 于3 0 m m H g 。 研究 发现， 夜间 食道蠕动减少， 对其中 反流物的 容量清除及化学清除作用减弱， 因而反流物有更多的时间与食 道粘膜相接触， 并对其造成损害。北京协和医院的临床观察还发现， G E R D患者食道 ( 空腹 与餐后)收缩波较健康人减弱， 且L E S 的松弛后收缩压低于正常。3 .近端胃扩张及胃排空延缓目 前认为， 进食引起的近端胃 扩张， 可通过迷走神经反射 引起L E S

12、松弛。而餐后L E S P 明显下降， 则导致T L E S R 较频繁 发生。 有研究发现， 餐后1 小时内T L E S R明显增多; 随胃内 食 物排空， T L E S R 频率逐渐下降; 至餐后3 小时， T L E S R 发生率 恢复至空腹水平。另有研究显示， 大量进食较标准餐和高脂餐 更易引起餐后频发T L E S R及反流。而近端胃 扩张还使L E S 腹段 变短， 从而降低L E S 的 屏障作用。有研究发现， 约半数G E B D 患者胃 排空延缓; 因 其较长时间近端胃 扩张， 可诱发L E S 松弛 及T L E S R 频繁发生。小结 胃 食道交界处 ( E G J

13、 )的抗反流屏障功能及其病理生 理作用，已 经历5 0 多年研究。目 前认为， 引起E G J 抗反流屏 障功能降低的机制包括， L E S 压力减低， 或隔脚机能障碍， 但无形态结构异常; 一过性下食道括约肌松弛 (T L E S R ) ， 不 伴解剖结构异常; 胃 食道交界处 ( E G J )组织结构异常， 和 ( 或)食道裂孔庙。 但具体某患者的胃 食道反流 ( G E R D )的 发 生以 何机制为主， 则可能因 人而异。近年的研究显示， T L E S R 可能是轻度G E R D的主要病理生理基础; 而食道裂孔庙和E G J 屏障 功能削弱， 则可能是较 重G E B D 的

14、 主要 机制。食道一 胃 的动力异常与食 道炎可能互为因 果。胃 食道反流源 于胃。饱餐和 ( 或)胃排空延缓使胃 底较长时间扩张，可引发频繁T L E S R 伴酸反流。责门和食道的粘膜反复暴露于胃 液中， 可引起责门炎和远端食道炎。G E B D由此始动。而后， 继发性 引起L E S P 降低， 以及食道远端蠕动清除功能减弱。严重的反 流性食道炎可波及食道中段， 并导致食道体清除功能减弱。在 此环节， 食道炎是因， 食道动力异常为果。进而， 反流物的反 复刺激， 导致食道纤维化与缩短， 并引起食道裂孔功能障碍。 而逐渐扩大的 食道裂孔庙又使月 晶 脚的括约肌样功能削弱。如此 反复， 恶性

15、循环， 最终演变为重度反流性食道炎。通常L E S P 越低， 反流胜 食 道炎的 程度越重。而且， 食道炎治愈后， L E S P 并不恢复正常。4 .食道壁的组织屏障功能下降反流物对食道组织的病理损害， 实际上是胃 酸胃 蛋白酶等 攻击因 子与组织屏障功能相互消长的 结果。 通常认为， 食道壁 的 组织屏障包含上皮前、 上皮层和上皮后三部分的作用。上皮 前屏障主要指食道壁附着的粘液， 可对抗胃 蛋白 酶的消化作用。 粘液表面尚 有碳酸氢根离子， 能部分中和反流的氢离子。上皮 层屏障， 在结构上指紧密排列的多层鳞状上皮细胞， 不渗透、 不吸收， 从而反流物难以通过。在生理功能上， 上皮细胞内

16、含 具有负离子的蛋白 质和碳酸氢根离子， 能中和进人上皮细胞内 的 氢离子， 从而减轻氢离子对粘膜的 损害。而上皮后屏障， 则 主要是粘膜下的毛细血管， 其提供的碳酸氢根离子可直接中和 氢离子， 又可移走该部中和作用生成的二氧化碳和多余的氢离 子。因而， 上皮后具有丰富的血液供应， 是上皮免受反流物损 害， 并能及时修复的重要机制。临床观察发现， 有反流症状的患者仅部分发生食道炎; 其 他人虽然反流症状突出， 却无明显食道组织病理改变。 该事实 提示， 食道壁的组织屏障功能减弱， 是患者反流性食道炎发生 的重要机制。5 .反流物的攻击损害作用当 食道壁组织的 屏障功能降低时， 反流物可刺激食道粘膜， 并对其造成损害。食道粘膜受损的程度与反流物的理化性质、 数量及接触时间有关。在反流物中， 能对食道粘膜造成损害的 最重要的生化因子 是胃酸和胃蛋白酶。食道粘膜上皮的蛋白质在P H 3 时将发生 变性;同时，胃 蛋白 酶活化， 并消化上皮的 蛋白 质。 若为胃 大部切除术后， 或食道刁 、 肠吻 合术后， 或有大量十二