DDW 2016 最新进展与热点解读

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1、 DDW 2016 最新进展与热点解读 FGID 中枢敏化研究新进展 悬而未解的科学问题 杨 敏 第三军医大学附属大坪医院消化内科 2016-07-02 2016年5月21日5月24日，世界上最有声誉、规模最大的美国消化疾病周(DDW)会议如期举行 亮点一：功能性胃肠病诊断新标准 罗马颁布 罗马基金会主席、罗马标准 总主编Douglas Drossman 教授发布了罗马 Douglas A. Drossman William L. Hasler发表 “Rome IVFunctional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction” 继10年

2、前在该杂志上发表罗马III,胃 肠病学杂志和罗马委员会再度合作发行 罗马IV功能性胃肠病：脑-肠互动紊乱 罗马的制定 23个国家的117位专家、历时6年完成的一项工作，更具有临床指导性、可操作性和全球适用性。 用多维度临床资料剖析(MDCP)的方法，即通过对患者症状体验的多方位(包括临床症状、社会心理、生理、生活质量及其影响层面)梳理和整合，为患者制定个体化的治疗方案 涵盖广泛学科：从基础科学到生理学、心理学、社会科学、临床胃肠病学等，并跨越了六大洲的地理范围，跨文化的研究 FGID发病机制演变 内脏敏感性、胃肠内脏敏感性、胃肠 肠动力、微生态肠动力、微生态 脑脑-肠轴的作用肠轴的作用 内脏痛

3、觉过敏内脏痛觉过敏 动力失调、粘膜屏障动力失调、粘膜屏障 精神心理因素失常精神心理因素失常 纤维素缺乏纤维素缺乏 1 9 5 0 1 9 6 0 1 9 7 0 1 9 8 0 1 9 9 0 2 0 0 0 感染与炎症感染与炎症 基因遗传易感性基因遗传易感性 肠易激综合征（IBS）发生的确切机制仍不清楚 FGID 发病模式: 生物-心理-社会 生理功能生理功能 FGID 症状症状 行为行为 CNS ENS 生活应激生活应激 心理状态心理状态 竞争竞争 社会支持社会支持 早年生活早年生活 遗传学遗传学 环境环境 结果结果 用药用药 看医师看医师 每日的功能每日的功能 生活质量生活质量 动力动力

4、 感知感知 炎症炎症 肠道菌群肠道菌群 社会心理因素社会心理因素 罗马新的定义 采用德尔菲(Delphi)表决方法为FGIDs提出了全新的定义，即肠-脑互动异常(disorders of gut-brain interaction) 功能性胃肠病，更确切地来说应该是脑-肠互动紊乱 涵盖流行病学、病理生理学、心理和临床特征、诊断评估 以“生物-心理-社会”模式理解，胃肠神经学领域的最好展现 新定义强调其症状产生与动力紊乱、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能的改变、肠道菌群的改变以及中枢神经系统(CNS)处理功能异常有关 罗马制定主要依据 Vanner等：肠道神经系统、感官生理学基础及神经免疫信号肠屏障

5、功 能和菌群的作用 Boeckxstaens等：异常生理过程、增加内高敏感的病理生理学机制及 动力异常 Barbara：细胞腔功能(日常饮食、消化道微生物环境、上皮细胞屏障 等) Camilleri等：临床前药理学、药代学、毒理学和药物基因组学的应用 Houghton等：相关社会学因素，性别、年龄、文化和社会，预期 Francisconi等：全球视角了解不同地域不同习俗文化、种族和种族划 分对患者疾病类型、症状行为、习俗和治疗的影响 Oudenhove：环境、心理、生理因素之间复杂的相互作用延续产生影 响，详细的流程图评估、治疗心理疾病。 Qasim等：癔球症、胸痛、功能性吞咽困难食管状态多样

6、性， 提供内脏超敏反应、中枢警觉过度及运动障碍，超敏性反流的 新本质 Stanghellini等：FD为餐后不适综合征(PDS)及上腹疼痛综合征 (EPS)重叠症状，慢性恶心呕吐综合征及胃上呃逆认识与措施 Brian等：IBS次级分类标准，介绍了阿片类药物引起的便秘 Keefer等：更新了中枢调控的上腹疼痛综合征(CAPS)，即之前 的功能性腹痛综合征(FAPS)的认知，麻痹性肠综合征(阿片类 药物引起的胃肠道痛觉过敏 Rao等：直肠疼痛及室壁异常运动综合征和生理试验在诊断评 估和治疗应用 罗马制定主要依据 罗马制定主要依据 Cotton 等：重新考虑对于Oddi括约肌(SOD)失调的疾病，采

7、用 密尔沃基分类(Milwaukee classification)，目前括约肌切开术无 明显益处 目前将先前的SODI型及SODIII型从功能性胃肠病范畴内剔除 ，前者因其为结构狭窄，后者则归类于广义的功能性胃肠道 疼痛范畴 Benninga等：对婴幼儿内脏痛的理解，提出了7类功能性胃肠 病的分类 Palsson等：报道了一项基于1000多例的美国人口样本罗马IV 问卷的多中心验证的结果 33项针对成年人及17项针对儿童的功能性胃肠病的治疗建议 新增章节阐述肠道微生态环境 和多元文化对FGIDs的影响 胃肠道感染、微生态环境和食物与FGIDs症状的产生、 加重有关 食物、肠腔内环境的改变通过

8、肠道菌群和宿主的相互作 用，包括免疫和代谢反应而影响脑-肠轴的功能 感染后FD患者十二指肠嗜酸细胞浸润明显增加，这种 改变与患者的症状明显相关 不同的文化背景可影响FGIDs患者对症状的表述、感受 和就医行为 是否在全球具有普遍适用性、环境和局部的“生物学” 对FGIDs的流行病学和诊断的影响 诊断标准的修订（1） 在不必要的情况下，在疾病名中删去了“功能性” 一词 “食管疾病”代替“功能性食管疾病” “大便失禁”代替罗马中的“功能性大便失禁” 将“功能性腹痛综合征”变更为“中枢介导的腹痛 综合征” 利于理解这些疾病的发病机制，与新的脑-肠交互 观点相一致，同时也可使“功能性”的“烙印”最 小

9、化 诊断标准的修订（2） 新增加的诊断：在食管疾病中增加了反流 高敏感(reflux hypersensitivity) 用于诊断一些患者的酸反流属于正常范 围，但对生理性反流很敏感 与功能性烧心甚或非糜烂性反流病 (NERD)相鉴别 诊断标准的修订（3） 对肠道疾病症状谱的解释：强调将IBS、功能性 便秘、功能性腹泻、功能性腹胀/膨胀不再作为 特定的疾病来看待 有着与病理生理机制特征相联系的症状谱，只 是在临床上表现出来的症状数目、频度和严重 度有差异 如便秘型IBS(IBS-C)和功能性便秘的诊断可能 因腹痛程度的变化而转换，IBS的亚型也可能随 着粪便性状发生变化而改变 诊断标准的修订（

10、4） 增加了几个已有明确病因的疾病，并不是真正的 “功能性”疾病，是中枢神经系统或肠神经系统功能异 常，符合肠-脑互动异常的新定义 在胃十二指肠疾病中增加了大麻素呕吐综合征 在中枢介导的胃肠道疼痛病中增加了麻醉剂肠 道综合征/阿片引起的胃肠道高敏感 在肠道疾病中增加了阿片引起的便秘(OIC) 诊断标准的修订（4） 在IBS 的诊断标准中，罗马删去了腹部不适这 一症状，将诊断的症状阈值调整为“ 近3个月内 平均发作至少1日/周” 将“腹痛/腹部不适在排便后改善”修改为“腹痛和排便相关” 分型标准中，将主导型粪便判断调整为按“有不正常排便(至少1次)的天数中的粪便性状计算” B. 胃十二指肠疾病

11、B1. 功能性消化不 良 oB1a. 餐后不适综合征(PDS) oB1b. 上腹痛综合 征(EPS) B2. 嗳气症 oB2a. 非特异性过 度嗳气症 oB2b. 吞气症 B3.恶心和呕吐症 o B3a.慢性恶心呕 吐综合征(CNVS) oB3b.周期性呕吐 综合征(CVS) oB3c.大麻素剧吐 综合征(CHS) B4.反刍综合征 A. 功能性食管疾 病 A1. 功能性胸痛 A2. 功能性烧心 A3. 反流超敏反 应 A4.癔球症 A5.功能性吞咽 困难 C. 肠道疾病 C1. 肠易激综合征 (IBS) 便秘型肠易激综合征 (IBS-C) 腹泻型肠易激综合征 (IBS-D) 混合型肠易激综合

12、征 (IBS-M) 未分类型肠易激综合 征(IBS-U) C2.功能性便秘 C3.功能性腹泻 C4.功能性腹胀 C5.非特异性功能 性肠病 C6. 阿片剂诱导型 便秘 D. 中枢调节中枢调节 障碍型胃肠道障碍型胃肠道 疼痛疼痛 D1. 中枢调节 障碍型腹痛综 合征(CAPS) D2. 阿片诱导 型肠道痛觉过 敏综合征(NBS) 罗马的 FGID分型 E. 胆囊和Oddi括 约肌功能障碍 E1. 胆区疼痛 E1a. 胆囊功能障 碍 E1b. 胆管Oddi括 约肌功能障碍 E2. 胰腺Oddi括 约肌功能障碍 F. 肛门直肠疾病 F1. 大便失禁F2c. Proctalgiafugax F2. 功

13、能性肛门直 肠疼痛 F2a. 肛提肌综合征 F2b. 非特异性肛门直 肠疼痛 F3.功能性排便障 碍 F3a.排便推进力不足 F3b. 不协调性排便 G. 未成年人功 能性胃肠病: 新 生儿/婴幼儿 G1.婴儿反流 G2. 反刍综合症 G3. 周期性呕吐 综合征 (CVS) G4. 婴儿腹绞痛 G5.功能性腹泻 G6.婴儿排便困 难 G7.功能性便秘 H. 未成年人功能性胃肠病: 儿 童/青少年 H1. 功能性恶心和呕吐障碍 H1a. 周期性呕吐综合征(CVS) H1b. 功能性恶心和功能性呕吐 H1b1.功能性恶心H2d.功能性 腹痛 NOS H1b2.功能性呕吐H3.功能性排 便障碍 H1

14、c.反刍综合症H3a.功能性便 秘 H1d.吞气症H3b.非潴留性大便 失禁 H2.功能性腹痛 H2a.功能性消化不良 H2a1.餐后不适综合征 H2a2.上腹疼痛综合征 H2b. 肠易激综合征(IBS) H2c. 腹型偏头痛 罗马的 FGID分型 罗马内脏高敏感性-中枢敏化、 处理功能异常的内涵解读 新定义强调其症状产生与动力紊乱、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能的改变、肠道菌群的改变以及中枢神经系统(CNS)处理功能异常有关 刺 激 强 度 反应强度损伤前 损伤后 H A痛觉超敏 ：原先的非伤害性刺激此时可感知的疼痛刺激 H痛觉过敏：对原先的伤害性刺激会感到更加疼痛 A 主要表现为痛觉过敏 、

15、痛觉超敏和自发痛等反应性增强或敏化过程 外周兴奋度外周兴奋度 增加增加 中枢敏化 对外界刺激阈对外界刺激阈 值降低值降低 自发性活自发性活 动增加动增加 感受域扩大感受域扩大 痛觉过敏 痛觉超敏 组织损伤组织损伤 神经损伤神经损伤 自发性疼痛 Alban Latremoliere, et al. The Journal of Pain.2009:9(19) 临床上的表现 神经系统功 能上的变化 CS是当前研究 热点 ， 也被认为是内脏高敏感性及其内脏痛觉 过敏发生 、 发展过程 的关键因素 中枢敏化 （ Central Sensitization ，CS） 中枢敏化是神经可塑性变化的重要组成部分，神经可塑性变化的三种状态 激活 (activation) 可逆可逆 自身敏化和上自身敏化和上 扬扬(wind(wind- -up)up) 重复刺激后发重复刺激后发 生生 慢性可逆性的慢性可逆性的 中枢敏化，包中枢敏化，包 括神经递质、括神经递质、 受体和离子通受体和离子通 道的变化道的变化 发生于持续的发生于持续的 强烈刺激或应强烈刺激或应 激损伤后，长激损伤后，长 期持续的病理期持续的病理 性改变性改变 调节 (modulation) 改变 (modification) 不可逆的内脏高敏感及 其痛觉敏化形成，可持 续存在 Woolf and Salter, Sc