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1、射频消融治疗小儿快速性心律失常北京大学第一医院李小梅我国开展小儿射频消融概况（截止至2000年10月）v全国已有250家医院开展射频消融手术；v总计完成约45,000例；v儿科医师总计完成小儿射频消融术约450例。我国开展小儿射频消融概况v由儿科医师完成射频消融手术目前仅3所医院北京大学第一医院 320 例广东省心血管病研究所 144 例上海市儿童医院 9 例我国开展小儿射频消融年龄v由儿科医师完成射频消融手术患儿年龄北京大学第一医院 4月 16岁广东省心血管病研究所 3.5岁 15岁上海市儿童医院 8岁 14岁小儿快速性心律失常特点v房室折返性心动过速v房室交界折返性心动过速v特发性室性心动
2、过速v与先心病先天相关的室上性心动过速v先心病术后获得性快速性心律失常小儿快速性心律失常特点v房室折返性心动过速小儿室上性心动过速最常见的类型（约60%）；1岁内为心动过速发病高峰，常呈“无休止性”。1岁后SVT自然消失率约为60-90% ，约1/3在以后,尤其在4-6岁年龄段会再发作； 典型显性预激多见于右侧房室旁路；左侧旁路多为不完全或隐匿性预激。小儿快速性心律失常特点v房室交界折返性心动过速小儿室上性心动过速第二常见的类型（1620%）；AVJRT心动过速出现的高峰时期在1020岁，明显晚于AVRT；在我院350例小儿快速性心律失常电生理检查和射频消融中，AVJRT的最小起病年龄为3.5
3、岁。小儿快速性心律失常特点v特发性室性心动过速好发于青少年。我院射频消融31例小儿IVT， 平均年龄7.8岁，最小年龄2岁；心室率多在150240bpm；呈窄QRS波，QRS时限多0.12s；常伴有室房分离；激动起源点最多见于左室中后间隔，其次为右室 流出道。先天性心脏病合并快速性心律失常v同时患有快速性心律失常和先天性心脏病常见于下述二种情况：先天相关，如WPW综合征；外科手术获得性相关，尤其心房修补术后。 小儿快速性心律失常特点v与先心病先天相关的室上性心动过速心律失常与先心病先天性相关并不少见。有作者 报道 WPW综合征病人从出生开始随访，20%-37%联 合有先心病，关系最为密切的是
4、Ebstein 畸形 。在三尖瓣异常的 Ebstein 畸形病人中，26%合并 房室旁道，旁道多位于右侧，而且常见多旁道。其它有室间隔缺损、二尖瓣脱垂、三尖瓣闭锁和 纠正性大血管转位等。 小儿快速性心律失常特点v先心病手术获得性心动过速在过去的三十年中，先心病术后的效果有了很大 的提高，一些常见畸形的修补术如法洛四联症及 大动脉转位等早已成为了常规手术；Fontan手术 使那些功能性单心室的患者得到很好的治疗效果 。由于术后生存率有了很大的提高，目前人们更 关心的是术后远期的并发症。特别是术后晚期心 律失常，猝死及二者的关系。 小儿快速性心律失常特点v先心病术后常见的心律失常过缓性心律失常病态
5、窦房结综合征房室阻滞快速性心律失常室性心动过速法洛四联症房扑ASD、心内膜垫缺损修补术后，Mustard、Senning手术等法四术后猝死法四术后室性心动过速法四术后室性心动过速v病因心室切口处、室间隔和右室流出道的纤维化组 织成为导致致死性室性心律失常的折返环路。v术后室性心律失常及猝死的高危因素持续性右心室高压；心室功能受损；多次手术的病人。Mustard或Senning术后 心律失常和猝死Fontan术后房扑2:1下传房、室间隔缺损修补术后腺苷阻断 AVN传导外科手术获得性房性心律失常v为心房内折返性心动过速（IART），常归类于房 扑，亦称“切口”折返性房性心动过速，是多种 类型先心病
6、术后常见的心律失常，抗心律失常药 物常无效，是导致术后晚期发病和死亡的最常见 原因。v同为心房内折返，由于心房切口所致折返所经峡 部位置有所变异，使用常规的普通房扑标测方法 标测非常困难，很难找到折返环的确切位置，或 不能找到关键薄弱部位。外科手术获得性房性心律失常v诱发IART的因素较为复杂，可能有： 心房切口瘢痕，长缝合伤口或心包炎； 心腔扩张和压力增高，导致心房壁张力增大； 伴随潜在先天损害的心房结构异常； 心脏传导系统损伤，窦房结功能不良伴心动过缓。 先心病术后“切口”折返性心动过速A.心脏结构正常的房扑B.VSD修补术后IARTC.TOF 术后IARTD.E.F. Fontan术后I
7、ART“切口”折返性心动过速 消融靶点先心病术后 窦房结功能不良导致房扑小儿射频消融适应症vI类适应症无休止性心动过速EF,4岁；阵发性心动过速，所有抗心律失常药物均无效；WPW，晕厥，旁路不应期短，4岁。小儿射频消融适应症vII类适应症无休止性心动过速EF，4岁；阵发性心动过速4岁；4岁小儿射频消融适应症vIII类适应症9岁精神紧张不能充分合作的患儿，术中予以静脉麻醉，手术要在麻醉医师配合 下进行。 选择对心脏传导系统无影响的麻醉用药。导管室应配备经皮血氧监测仪、麻醉机等监护、抢救设备。小儿射频消融特点v抗凝如涉及左心导管操作，常规使用肝素。放入动 脉鞘管后即静脉给予肝素50U / kg（最
8、大量 2000U），之后操作每延长1小时，追加肝素首 次量的半量。婴幼儿即使右心导管操作，术中亦需予以肝素 防止发生静脉栓塞。术后口服肠溶阿司匹林2mg / kg / 次 ，每日 1次，连服23个月。小儿射频消融特点v放射线防护儿童正处于生长发育阶段，较成人具有更高的 放射线危险性。术中应在患儿身体下方（视机器球管设置部位 ）放置甲状腺防护脖套和铅衣以加强对甲状腺 和性腺的保护。X线曝光时间严格掌握在60分钟以内，一般不应 超过40分钟。小儿射频消融特点v放置导管依据心动过速类型，尽量减少放置导管数量。可采用电 极导管移动法完成电生理检查。锁骨下静脉穿刺失败或冠状窦导管不能到位，可以试用 下述
9、几种方法：自下腔静脉插入顶端可调弯度电极导管，较普通电极 导管容易插入冠状静脉窦；当存在卵圆孔未闭或房间隔缺损时，电极导管经房间 隔插入左房至二尖瓣环；将电极导管置于主肺动脉接近右肺动脉处，记录左房 电位。小儿射频消融并发症v儿童期射频消融的危险性类似于成人。美国儿科电生理学会基于射频消融注册资料报告的严重并发症为2.9%；v我院350例小儿射频消融严重并发症1.4%，包括III度AVB、动脉栓塞。v经验丰富的医师可明显减少严重并发症。小儿射频消融并发症v房室阻滞Schaffer等报道1964例消融发生23例AVB（1.2%），包括14例完全AVB和9例二度AVB。产生AVB的危险与消融部位有
10、关：2%前间隔旁路，10%中间隔旁路，1%右后间隔旁路以及1.6%房室结折返性心动过速消融。小儿射频消融并发症v栓塞有报道血栓栓塞总的发生率在0.6%-1.3%，在左侧旁路和ILVT消融时这种危险增加。术中与术后应用抗凝剂可以避免栓塞的发生。 年龄越小，血管越细，越易引起血管并发症。小儿射频消融并发症v心肌损伤有几项动物实验了解射频能量对尚未发育成熟心肌的影响。研究显示射频能量在幼体造成的损害深于在成年动物相应损害，随着动物的生长，损伤的面积增加。小儿射频消融并发症v冠状动脉受累Paul等在幼猪施行射频消融，结果显示在三尖瓣环的心房侧消融，头猪中头出现右冠状动脉扩张，两头猪因冠状动脉腔内壁增厚而出现25%-40%的狭窄。有报道成人和儿童消融左侧和右后间隔旁路后引起冠状动脉闭塞。 小儿射频消融并发症vX线照射作用年龄越小，放射危险性越大。术中需加强对甲状腺和性腺的保护，控制X线照射时间在40分钟以内。2Sv是受到辐射引起皮肤损害出现早期症状的阈剂量。 结 论v射频消融可相对安全、有效地用于儿童。其 安全性取决于手术医师的经验和一组人的默 契合作。v应严格掌握适应症。在恶性心律失常或心律 失常导致心肌病而药物治疗无效时，射频消 融是必要的。v有必要了解这一疗法的危险性及其一些尚未 明了的长期影响。
