《癌症痛治疗进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《癌症痛治疗进展（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、低术后心血管的应激反应，改善心肌供血。6 对精神的影响具有恐惧感和不安感的患者更容易出现术后疼痛，对阿片类药物的需求量也多，然而，术后疼痛反过来又导致恐惧不安，形成恶性循环。如果剧烈的术后痛得不到妥当的治疗，患者出现恐惧、不安、愤怒，对医生、护士怀有敌对感情：有时还会出现抑郁症、不眠症。因此，从术前开始努力消除患者的不安和恐惧，加强心理护理，术后进行疼痛治疗是非常重要的课题。三、结语良好的术后镇痛能够缓解患者的痛苦，阻断不良应激反应，能加快病人免疫功能恢复、促进伤口愈合和机体的恢复，深受病人的欢迎。随着科学的发展临床镇痛技术日臻成熟，尽管目前剖胸术后镇痛方法不少，但各种方法各有利弊，在临床工作
2、中，联合使用全身及区域镇痛方法，发挥各自优势，减少不良反应，以最大限度地减少患者术后痛苦，促进患者尽快康复是目前研究的方向。癌症痛治疗进展姚明嘉兴学院附属第二人民医院( 3 1 4 0 0 0 )美国麻醉医师协会对癌性疼痛( 简称癌痛) 的定义是：由癌症本身以及癌症治疗过程中产生的疼痫。癌痛从心理、生理、精神以及社会多个方面干扰和破坏患者的生存质量，使患者痛苦异常，部分患者因此而产生绝望、甚至产生自杀行为。因此，世界卫生组织将癌痛控制列为癌症防治综合规划的4 个重点之一。尽管癌症治疗在临床和社会方面已经取得了很大进步，但仍有大量患者的癌痛得不到有效缓解。在对癌痛患者的调查中，8 0 患者最为恐
3、惧的不是死亡而是疼痛。因此疼痛如果不能有效的解决，不但病人的自尊被剥夺，持续不断的疼痛往往引起病人一系列心理上的变化如绝望、不安、暴躁，导致病人对疼痛的敏感性增高，病情恶化。这是极其严重而又易被忽视的全球性的公共健康问题。全世界大约l 3 的癌症患者其癌痛治疗不足或根本没有治疗，约2 5 的患者临终前的严重癌痛没有得到缓解。癌痛治疗的目标是：将疼痛控制到患者可以接受的程度；及时评估疼痛并评价治疗效果；注意考虑影响疼痛的各个因素；缓解患者在夜间、静息及活动状态下的疼痛为患者及其医护人员提供最新的镇痛药物信息。对于骨转移性癌痛，通过多学科的努力，减轻疼痛仍然是首要的治疗目标。目前临床上治疗癌痛的方
4、法有多种，根据患者的具体情况单独或联合应用，以达到增加治愈机会、获得满意的镇痛效果与最低不良反应，同时消除与癌痛有关的症状( 如焦虑和抑郁) ，并使患者维持一定的健康状态。一、药物治疗药物止痛是处理癌痈最基本和最常用的方法。止痛药物使用的原则，应遵照W H O 推荐的药物= 2 4 0 2治疗癌痛的5 个要点，即口服、按时、按阶梯、个体化给药、注重具体细节，其核心是“按时”给药和“按阶梯”给药。癌痛患者对麻醉性镇痛药的敏感程度差异很大，因此阿片类药物没有标准剂量，凡能使疼痛缓解的剂量就是适当的剂量。药物止痛的常用途径有口服用药、肌内用药、直肠用药、皮肤与粘膜用药。世界卫生组织( W H O )
5、 提出了癌症痛的三阶梯用药原则，一项8 0 0 0 多例患者的研究已经证实了W H O 镇痛阶梯在癌痛治疗方面的效果：7 1 以上的癌痛患者在适当应用W H O 镇痛阶梯治疗后疼痛得到了较为满意缓解。第一阶梯是对轻到中度疼痛的病人，选用非阿片类镇痛药，主要是非固醇类抗炎药( N S A I D ) ；第二阶梯是对中度疼痛的病人，选用小剂量的弱阿片类药物如可待因；第三阶梯是对中到重度疼痛的病人选用大剂量的强阿片类镇痛药，如吗啡和芬太尼( f e n t a n y l ) 。癌痛治疗满意标准是第l 周疼痛缓解，第2 周尽量减少爆发性疼痛的发生，第3 周维持稳定的止痛疗效，不同时间应分别进行疼痛评
6、估并采取针对性的治疗。1 非甾体类抗炎药已证实类前列腺素( p r o s t a n o i d s ) 在炎症的调制、肿瘤血管生成等许多细胞反应与病理生理学过程中起重要作用。环氧化酶( C O x ) 是催化花生四烯酸生成前列腺素E 的关键酶，包括C O X 1 C O X 2 。非甾体类抗炎药( N S A I D s ) 的主要作用机制是抑制( C O X ) ，从而抑制前列腺素的合成。C O X - l 在胃肠道、血小板和肾脏等多种组织表达，发挥细胞保护的作用。C O X 一2 在炎症、生长因子及肿瘤刺激物作用下被快速活化，在肿瘤细胞及聚集在其周围的巨噬细胞上有高表达。特异性的C O
7、 X 2 抑制剂不影响C O X 1 的作用，同时起到抗炎和抗肿瘤作用。如c e l e c o x i b 和r o f e c o x i b 已被美国F D A 批准用于骨关节炎、风湿性关节炎和急性痛的治疗，但在癌症痛实验中同类药c e l e b r e x 未能发挥良好的镇痛作用。非固醇类抗炎药在癌症痛治疗中的作用还有待进一步明确，但对于前列腺素增高的癌痛病例，非甾体类抗炎药在镇痛中起到了关键的作用。副作用可发生在胃肠道、造血系统、肾脏、中枢神经系统及心血管系统。由于大剂量应用可能增加中风及心肌梗死的发生率，罗非考昔( r o f e c o x i b ) 及v a l d e x
8、 c o x i b 这两种新的非类固醇类抗炎药已在美国禁用。2 曲马多( T r a m a d 0 1 )曲马多对“阿片类受体的亲和力为吗啡的1 6 0 0 0 ，对胺类受体( a 2 肾上腺素能受体和5 - H T )也有作用，两种机制协同产生强镇痛作用，用于中度至重度疼痛。在治疗剂量下，曲马多无明显呼吸及心血管副作用，主要的副作用是恶心、呕吐，头晕和头痛。剂量过大可产生惊厥和5 一H T 综合征。曲马多可口服，直肠，静脉或肌肉给药。在治疗重度癌痛和术后痛时可使用到6 0 0 m g 的日剂量。3双磷酸盐( b i s p h o s p h o n a t e )双膦酸盐类药物已开发出
9、十几种产品，按其分子结构可分为三代：第一代分子结构中的侧链为直烃如氯膦酸( c l o d r o n a t e ) 、依替膦酸( e t i d r o n a t e ) ；第二代在侧链中引入氨基，又称为氨基双膦酸盐，如阿仑膦酸( a l e n d r o n a t e ) 、帕米膦酸( p a m i d r o n a t e ) 、伊班膦酸( i b a n d r o n a t e ) 及奥帕膦酸( o l p a d r o n a t e ) ；第三代结构中具有环状侧链，如利塞膦酸( r i s e d r o n a t e ) 、替鲁膦酸( t i l u d r
10、o n a t e ) 、英卡膦酸( i n c a d r o n a t e ) 和唑米膦酸( z o l e d r o n a t e ) 。目前最常用于治疗转移性骨痛的双膦酸盐有：氯膦酸盐、帕米膦酸、唑米膦酸和伊班膦酸。= 2 4 l =一、食道癌食道癌早期症状1.咽下梗噎感最多见，可自行消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部
11、位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。3.食物滞留感染和异物感咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉， 以及胸骨后紧缩感或食物粘附 于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。http:/ 2/3 的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。因此，在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合手癌肿部位。2.食物反应常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。3.其他症状当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压
12、迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时， 吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群。四、体征早期体征要缺如。晚期可出现打呃、吞咽困难。并且由于患者进食困难可导致营养不良而出现消瘦、贫血、失水或恶病质等体征。当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏。还可出现黄疸、腹水等。其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结节，腹股沟淋巴结肿大。最近有研究表明，双膦酸盐类药物在达到一定镇痛的同时，具有直接的抗癌特性。其作用机制是通过促进肿瘤细胞凋亡来实现。它也可影响肿瘤细胞在体外的侵袭、粘附、迁移、变性等，因而应用这类药物
13、辅助治疗骨转移正在临床研究中。体外研究表明：氨羟二磷酸二钠( p a m i d r o n a t e ) 和唑来膦酸( z o l e d r o n i ca c i d ) 对多发性骨髓瘤、乳腺癌、前列腺癌细胞具有抑制作用。其中唑来膦酸抗肿瘤的范围最广、效能也最强，它可促进人类乳腺癌及前列腺癌细胞凋亡。双磷酸盐最初被用来治疗骨肿瘤引起的高钙血症，同时是一种有效的镇痛药，用药后5 0 的病人疼痛症状有所缓解。双磷酸盐可诱导乳腺癌和骨髓瘤细胞凋亡，对破骨细胞的活性、破骨细胞和肿瘤细胞的增殖、细胞因子I L 6 和M M P 1 ( M a t r i x - m e t a l l o -
14、 p r o t e i n a s e - 1 ) 的生成发挥抑制作用，因对钙离子亲和力强而集中在骨骼部位发挥作用。第二代双磷酸盐化合物帕米膦酸二钠对骨转移性癌痛的有效性已获得肯定。胫骨癌症痛大鼠模型应用第三代双磷酸盐即唑来膦酸3 0m g k g 皮下注射明显抑制了肿瘤细胞增殖和骨质破坏，破骨细胞数目大量减少，痛行为减轻，骨矿物含量和密度维持正常水平。4 麻醉性镇痛药8 0 以上的癌症病人需要阿片类药物控制疼痛。可待因和吗啡是重要的镇痛药，但可出现其镇痛作用的耐受性和兴奋、嗜睡、便秘、恶心、呕吐和呼吸抑制等副作用。据估计阿片类药物对五分之一的癌症病人缺乏疗效。( 1 ) 吗啡：癌痛病人治疗中，阿片类药( 尤其是吗啡) 仍然是与其它药物对照的金标准。吗啡是晚期癌痛最常选用的镇痛药物，其代谢产物吗啡6 葡糖甘酸( M 6 G ) 也是产生镇痛效应。口服易吸收，生物利用度约2 5 。吗啡血浆半衰期3 小时，健
