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1、神经系统营养支持神经系统营养支持 操作规范共识操作规范共识河南省人民医院神经外科责任营养师 娄岳 电话：13243432764 邮箱：参考文献 中华神经外科杂志 中华神经科杂志 临床营养诊疗指南与技术操作规范 临床营养学目录一、营养风险筛查 二、能量与基本底物供给 三、营养途径选择 四、肠内营养开始时间 五、肠内营养配方选择 六、肠内营养输注管道选择 七、肠内营养输注方式选择 八、肠内营养支持监测 九、肠内营养支持调整 十、肠内营养支持输注停止一、营养风险筛查 神经系统疾病伴吞 咽障碍患者进食减少或 不能进食，危重神经疾 病患者分解代谢大于合 成代谢，部分神经疾病 患者病前就已经存在营 养不足
2、或营养风险。因 此有必要进行营养风险 筛查(nutrition risk screening ，NRS)，以确定进一步 的营养评估和营养支持 方案。 研究表明：即便三级 甲等医院也存在营养 风险率较高和营养支 持率较低的现状。因 此，有必要将营养风 险筛查纳入神经系统 疾病营养支持操作规 范，以加强住院患者 营养支持管理。二、能量与基本底物供给急性重症脑损伤患者急 性应激期代谢变化剧烈 ，能量供给或基本底物 比例不适当可能加重代 谢紊乱和脏器功能障碍 ，并导致不良结局。为 此，2002年ASPEN推荐采 用间接测热法测量能量 需求，加强营养支持的 个体化。能量供给量 糖脂比热氮比轻度非卧床 2
3、535 K/(kg d)7：36：4 100150:1轻症卧床患 者2025 K/(kg.d)7：3 6: 4100150:1重症急性应 激期患者2025 K/(kgd)5:5100:1推荐意见：应用经验公式法计算能量需求三、营养途径与选择肠内营养具有刺 激肠道蠕动，刺激胃 肠激素分泌，改善肠 道血液灌注，预防急 性胃黏膜病变，保护 胃肠黏膜屏障，减少 致病菌定植和细菌移 位等优势。 无肠内营养禁忌证或能够耐受肠内营养 的患者均应选择肠内营养。 推荐意见：耐受肠内营养患者首选肠内 营养，包括经口和管饲（鼻胃管、鼻肠 管和经皮内镜下胃造口）四、肠内营养开始时间 急性卒中伴吞咽障碍 患者早期肠内营
4、养可 能使患者获益。 推荐意见：急性卒中患者发病后7d内尽 早开始肠内喂养。 颅脑外伤患者发病后3d内尽早开始肠内 营养。五、肠内营养配方选择 肠内营养配方选择取 决于对营养配方成分 的了解以及对营养支 持目标的确认 整蛋白标准型：配方适 合一般患者营养素需求 。 疾病适用型配方：适合 特殊疾病营养需求。 糖尿病适用型配方：具 有低糖比例、高脂肪比 例、高单不饱和脂肪酸 含量、高果糖含量、加 入膳食纤维等特点 神经系统疾病合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高 患者适用糖尿病适用型配方。另有研究证实，改变营 养制剂输注（肠内持续缓慢泵注）方式后，糖尿病适 用型配方与标准配方比较，血糖变化和胰岛素（
5、静脉 泵注）用量的差别不大。 高蛋白营养配方能够改善氮平衡、减轻低蛋白血症程 度。 在营养配方中加入可溶性膳食纤维能够增加短链脂肪 酸产生，刺激益生菌生长，有助于维持结肠黏膜结构 和功能完整，减少腹泻；也能减慢糖的吸收，降低胰 岛素抵抗，有助于控制血糖水平；加入不可溶性膳食 纤维能增加粪便体积和水分，促进肠道运动。胃肠道功能正常患首选整蛋白标准配方，有条件选用含有 膳食纤维 的整蛋白标准配方 消化或吸收功能障碍患者选用短肽型或氨基酸型配便秘患者选用含不溶性膳食纤维 配方限制液体人量患者选用高能量密度配方糖尿病或血糖增高患者有条件时选 用糖尿病适用型配方高脂血症或血脂增高患者选用优化脂肪配方低蛋
6、白血症患者选用高蛋白配方糖尿病或血糖增高合并低蛋白血 症患者选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方病情复杂患者根据主要临床问题进 行营养配方选择六、肠内营养输注管道选择鼻胃管( nasogastric tube，NGT)简便易用，符合生理状态 ，不需常规X线平片确认； 鼻肠管( nasaljejunal tube，NJT)适用于有反流或误吸高风 险的患者。重症颅脑损伤患者NJT喂养比NGT效率高， 肺炎发生率低。但长期NGT或NJT喂养容易脱出或移位 ，并导致鼻、口、咽和食管的损害。 FOOD试验的第3部分对卒中急性期伴吞咽障碍患者进 行了经皮内镜下胃造口( percutaneous endosco
7、pic gastrostomy，PEG)喂养与NGT喂养的比较，结果PEG喂 养患者死亡或不良结局危险增加了10%，死亡或不良 结局危险增加了7. 8%，因此不支持早期PEG喂养。但 长期神经性吞咽障碍患者采用PEG喂养可减少喂养中断 、提高管饲耐受性、改善营养状况和延长患者生存。 推荐意见：短期（4周）肠内营养患 者在有条件的情况下，选择PEG喂养。七、肠内营养输注方式选择 2006年一项针对危重症患者（360例）管饲喂养 的前瞻性研究发现：床头抬高 30患者误吸率 (24.3%)低于床头抬高250 ml时应用 胃动力药物，500 ml时暂停肠内营养， 并对患者胃肠耐受性进行再评价。 神经系
8、统疾病肠内营养患者多伴意识障 碍和（或）吞咽障碍，误吸和吸人性肺 炎的风险很高41，故须根据专科情况确 定处理方法。症状治疗疗措施呕吐和腹胀减慢输注速度和（或）减少输注总量，同时 寻找原因和对症处理，仍不缓解时改为肠外 营养 腹泻（稀便3次 /d或稀便200 g/d）减慢输注速度和（或）减少输注总量，予以 等渗营养配方，严格无菌操作，注意抗菌药 物相关腹泻的诊断、鉴别诊 断和治疗便秘（0次/3 d） ：加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维 营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠 或其他排便措施。症状治疗疗措施上消化道 出血（隐 血试验证 实）：临时加用质子泵抑制剂。血性胃内容物100 ml时，暂停喂养， 必要时改为肠外营养。胃肠动力 不全胃残留液 100 ml时，加用氯普胺、红霉素等胃 动力药物或暂停喂养。超过24 h仍不能改善时 ，改为鼻肠管或肠外营养。十、肠内营养支持输注停止 部分神经系统疾病合 并吞咽障碍患者在发 病13个月内恢复经 口进食，故应根据床 旁饮水吞咽试验决定 是否停止管饲喂养。 推荐意见：洼田饮水 试验评分2分时可停 止管饲喂养。
