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1、一、正压通气的生理学效应一、正压通气的生理学效应（一）对呼吸功能的影响（一）对呼吸功能的影响1、对呼吸肌的影响、对呼吸肌的影响 机械通气一方面全部或部分替代呼吸肌做功，使呼吸肌得以放松、休息；另一方面通过纠正低氧和 CO2 潴留，使呼吸肌做功环境得以改善。但长期应用呼吸机会使呼吸肌出现废用性萎缩，功能降低，甚至产生呼吸机依赖。为了避免这种情况的发生，临床上可根据病情的好转，给予适当的呼吸负荷。机械感受器和化学感受器的反馈机制在机械通气中的作用：机械通气使肺扩张及缺氧和CO2潴留的改善，使肺牵张感受器和化学感受器传入呼吸中枢的冲动减少，自主呼吸受到抑制。另外，胸廓和膈肌机械感受器传入冲动的改变，
2、也可反射性地使自主呼吸抑制。2、对呼吸动力学的影响、对呼吸动力学的影响机械通气的主要目的是通过提供一定的驱动压以克服呼吸机管路和呼吸系统的阻力，把一定潮气量的气源按一定频率送入肺内。驱动压和对比关系决定潮气量，用运动方程式（equation of motion）表示为：P=VT/CFR,其中 P 为压力，VT为潮气量，C 为顺应性，R 为阻力，F 为流速。（1）压力指标 吸气峰压（peak dynamic pressure PD）用于克服胸肺粘滞阻力和弹性阻力。与吸气流速、潮气量、气道阻力、胸肺顺应性和呼气末正压（PEEP）有关。 平台压（peak static pressure 或 plat
3、eau pressure, PS）用于克服胸肺弹性阻力。与潮气量、胸肺顺应性 PEEP 有关。若吸入气体在体内有足够的平衡时间，可反映肺泡压。 呼气末正压（positive end-expiratory pressure,PEEP）若无外源性 PEEP，呼气末压应为零。 气道平均压（mean airway pressure, Pmean）为数个周期中气道压的平均值。与影响PD 的因素及吸气时间长短有关。Pmean 的大小直接与对心血管系统的影响有关。（2）气道阻力（resistance,R）人工气道使气道阻力增加，与人工气道的管径及长度有关。正压通气对气道的机械性扩张作用使气道阻力降低。（3）
4、顺应性（compliance, C）正压通气通过减轻肺水肿和增加肺表面活性物质的生成，使肺顺应性改善。气道压过高，肺泡过度扩张和肺表面活性物质的减少，使肺顺应性降低。3.对肺气容积的影响对肺气容积的影响机械通气通过改善顺应性、降低气道阻力和对气道、肺泡的机械性扩张作用使肺气容积增加，而 PEEP 的应用使呼气末肺容积增加尤为明显。4.对气体分布的影响对气体分布的影响（1）时间常数（time constant TC）TC=RC，决定气体在肺内的分布，正常为 0.4 秒。在一个 TC 内，肺泡充气至最终容积的 63，2 倍 TC 可充盈 95%，3 倍 TC 可充盈 100。局部肺区 TC 的不同
5、造成气体在肺内分布不均。机械通气通过改善顺应性和降低阻力而改善气体分布。（2）自主呼吸参与的程度 自主呼吸的主动参与，使外周肺组织扩张较控制通气显著，加之膈肌的主动下移可使肺门以下的肺叶扩张，更多的气体进入下肺区，从而改善了气体的分布。5.对肺血流和通气对肺血流和通气/血流比值（血流比值（V/Q）的影响）的影响（1）改善低氧和 CO2潴留,缓解肺血管痉挛，降低死腔通气，V/Q 改善。（2）肺泡压过高，肺血管受压，肺血流减少；通气较差区域的血流增多，使得分流增加；胸内压增加使回心血量减少，心输出量降低，进一步使 V/Q 增加，死腔通气增加。（3）当自主呼吸参与正压通气时，由于自主呼吸时胸腔压为负
6、压，有利于血流回流及改善血流分布，从而改善 V/Q。6.对弥散功能的影响对弥散功能的影响弥散功能与膜弥散能力、肺血管床容积和气体与血红蛋白的结合速率有关。正压通气通过减轻肺水肿和增加功能残气量使膜弥散能力增加，但回心血量减少，使肺血管床容积下降，弥散降低。 （二）对循环系统的影响（心肺交互作用）（二）对循环系统的影响（心肺交互作用）正压通气通过对肺容积、胸内压和呼吸功耗的影响而影响循环系统的功能。1.肺容积变化对循环系统的影响肺容积变化对循环系统的影响（1）自主神经系统 肺扩张反射性地引起副交感兴奋，心率和血压下降。（2）肺血管阻力 肺容积增加一方面使肺泡周围肺泡血管（alveolar ves
7、sel）受压，阻力增加；另一方面，受间质压力（interstitial pressure）影响的肺泡外血管（extraalveolar vessel）在肺容积增加时，由于间质弹性回缩力增加，间质压降低，其阻力下降。但肺容积增加总的净效应是使肺血管阻力增加。肺容积降低时，由于肺弹性回缩力下降，肺泡外血管阻力增加，同时使终末气道趋于陷闭，产生低氧性肺血管收缩，肺血管阻力进一步增加。在 ARDS 和肺间质纤维化患者加用 PEEP，使功能残气量增加，在一定程度上可降低肺血管能力。（3）对心包腔的挤压 类似心包填塞，使回心血量减少，心输出量降低。严重时使冠脉受压，心肌供血减少，心功能受损。（4）左心室（
8、LV）和右心室（RV）的相互作用 正压通气时，由于 RV 顺应性的变化较LV 大，当心包腔压力增加时，RV 容积缩小较 LV 显著，但这种变化对心输出量的影响如何，取决于双室的收缩能力。此外，正压通气使 RV 舒张末容积降低，LV 顺应性增加，但 LV 舒张末容积的变化取决于肺静脉血流量和压力。在自主呼吸存在时，则发生与上述相反的变化。2.胸内压的变化对循环系统的影响胸内压的变化对循环系统的影响自主呼吸使胸内压更负，血液回流增加，引起 RV 前负荷增加，从而心输出量增加；同时，心脏的收缩受阻使 LV 后负荷增加，心输出量降低。后一种效应在正常时对血流动力学影响不明显，但在胸内压显著降低时（如急
9、性气道阻塞），后负荷和前负荷的增加可诱发急性肺水肿。正压通气使胸内压增加，对循环系统的影响与自主呼吸相反。对于健康心脏，心输出量主要与前负荷有关，对后负荷的变化相对不敏感，在正压通气时心输出量下降。在心功能不全者，对前负荷相对不敏感，主要与后负荷有关，故正压通气可在一定程度上使心输出量增加。3.呼吸功耗呼吸功耗自主呼吸的呼吸功耗越大，心脏负担越大。在危重病患者，由于缺血、感染等的影响，心功能常受损，在心输出量不足以代偿呼吸功耗的增加时，往往会发生呼吸肌疲劳和呼吸衰竭。正压通气可完全或部分替代自主呼吸，使呼吸功耗降低，从而减轻心脏的负担。 （三）对其他脏器功能的影响（三）对其他脏器功能的影响 1
10、.消化系统消化系统正压通气时胃肠道血液灌注和回流受阻，pH 降低，上皮细胞受损，加之正压通气本身也可作为一种应激性刺激使胃肠道功能受损，故上机患者易并发上消化道出血（630）。正压通气时肝脏血液灌注和回流受阻，肝功能受损，胆汗分泌亦受一定影响。2.肾脏肾脏由于正压通气时回心血量和心输出量减少，使肾脏灌注不良，并激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）， 同时抗利尿激素（ADH）分泌增加，从而导致水钠潴留，甚至肾功能衰竭。但缺氧和 CO2潴留的改善又有利于肾功能的恢复。3.中枢神经系统中枢神经系统PaCO2降低使脑血流减少，颅内压随之降低。正压通气使颅内静脉血回流障碍，颅内压升高。总之，正压
11、通气对机体的影响是双向的和全身性的，在实施正压通气时，即要权衡利弊，把握住矛盾的主要方面，又要着眼全身，注意对各脏器功能进行监测，以随时调整通气模式和有关参数。 二、判断是否行机械通气可参考以下条件：二、判断是否行机械通气可参考以下条件： 呼吸衰竭一般治疗方法无效者； 呼吸频率大于 3540 次/分或小于 68 次/分； 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； 呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 严重肺水肿； PaO2小于 50mmHg,尤其是吸氧后仍小于 50mmHg； PaCO2进行性升高，pH 动态下降。具体适应症：具体适应症： 肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。
12、 脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰； 严重的胸部疾患或呼吸肌无力； 心肺复苏。禁忌症和相对禁忌症：禁忌症和相对禁忌症： 气胸及纵隔气肿未行引流者； 肺大疱； 低血容量性休克补充血容量者； 严重肺出血； 缺血性心脏病及充血性心力衰竭。三、三、通气方式的选择通气方式的选择本文着重讲述常用通气模式，对一些新的通气模式仅作一般介绍。 吸气相关气方式吸气相关气方式1.控制通气控制通气（controlled medchanical ventilation, CMV）呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。包括容积控制通气和压力控制通气。（1）容积控制通气（volume controll
13、ed ventilation, VCV） 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、吸呼比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。 调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E. 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。 应用：a、中枢或外周驱动能力很差者。b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS 患者、休克、急性肺水肿患者。c、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。（2）压力控制通气（pressure controlled ventilation, PCV） 概念：预置压力控
14、制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。 调节参数：FiO2,压力控制水平，RR,I/E。 特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和 V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的 VT。 应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于 ARDS 有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。2.同步（辅助）控制通气同步（辅助）控制通气（Assisted CMV, ACMV）（1）概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数（VT,RR,I/E）送气
15、；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与 CMV 相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际 RR 可大于预置 RR。（2）调节参数：FiO2，触发灵敏度 VT,RR,I/E。（3）特点：具有 CMV 的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度。（4）应用：同 CMV。3.间歇强制通气间歇强制通气（intermittent mandatory ventialtion, IMV）/同步间歇强制通气同步间歇强制通气（synchronized IMV, SIMV）。（1）概念：IMV：按预置频率给予 CMV，实际 IMV 的频率与预置相同，间隙期间允许自主呼吸存在；SI
16、MV:IMV 的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙期间允许自主呼吸存在。（2）调节参数：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV 还需设置触发灵敏度。（3）特点：支持水平可调范围大（0100）,能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小；自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。（4）应用：具有一定自主呼吸，逐渐下调 IMV 辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。4.压力支持通气压力支持通气（pressure support ventilation, PSV）（1）概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。该模式由自主呼吸触发，并决定 RR 和 I/E，因而有较好的人机协调。而 VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力
