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1、 第 1 页/共 2 页 2014-04 版 保单信息 保险单号 业务员 业务员电话 被保险人 信息 姓名 性别 年龄 证件类型 证件有效期至 年 月 日 证件号码 国籍 职业 联系方式 工作单位/就读学校/住所/经常居住地 申请人 信息 姓名 性别 年龄 证件类型 证件有效期至 年 月 日 证件号码 国籍 职业 联系方式 工作单位/就读学校/住所/经常居住地 邮编 地址 申请人身份 被保险人指定受益人被保险人的继承人监护人其他： 转账信息 开户行 户名 账号 索赔信息 索赔类别 健康医疗 身故 残疾 重大疾病 免交保费 年金 旅游救援 其他 您是否在社保、农合或 其他保险公司投保？ 是否有索
2、赔经 历？ 是否需要其他 途径报销？ 您是否报案？ 报案人 报案时间 报案方式 出险概况 出险原因 意外 疾病 出险/住院时间 疾病发生过程/意外事故经过 治疗医院 就诊科室 伤情及目前情况 理赔委托 授权声明 现申请人 委托 先生/女士（证件类型： 证件号码： 联系电话： ）前往贵公司办理有关理赔申请事宜。 委托人签名： 代办人签名： 与委托人关系 营销员收费员亲戚朋友其他： 反保险欺诈提示 诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任： 【刑事责任】【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑
3、事处罚。保险事进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事 故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。 【行政责任】【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到1515日以下拘留、日以下拘留、50005000元以下罚款的行政处罚；保元以下罚款的行政处罚；保 险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。险事故的鉴定人、证
4、明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。 【民事责任】【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司司可能可能不承担赔偿或给付保险金的责任。不承担赔偿或给付保险金的责任。 其他声明与授权其他声明与授权 1 1、本人声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓反保险欺诈提示。本人声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓反保险欺诈提示。 2 2、本、本人同意并授权贵公司可以就有关保险事宜向任何个人、组织机构或相关单位查询理赔申请相关的资料或索取其他人同意并授权贵公司可以就有关保险事宜向
5、任何个人、组织机构或相关单位查询理赔申请相关的资料或索取其他 有关证明文件，同意并授权凡知道或拥有任何有关被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他相有关证明文件，同意并授权凡知道或拥有任何有关被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他相 关机构或人士，均可将有关资料提供给贵公司。此授权书的影印本与本件具有同等效力关机构或人士，均可将有关资料提供给贵公司。此授权书的影印本与本件具有同等效力。 3 3、转账授权声明：本人同意、转账授权声明：本人同意新光海航新光海航人寿保险人寿保险有限责任有限责任公司将理赔金转入公司将理赔金转入“理赔申请书理赔申请书”所所提供的银行账户中。
6、本提供的银行账户中。本 人人声明上述银行账户确为申请人本人的账户，开户行名称、户名和账号均真实有效，本人同意承担因银行账户声明上述银行账户确为申请人本人的账户，开户行名称、户名和账号均真实有效，本人同意承担因银行账户提提 供错误而导致转账失败而产生的法律、经济责任。供错误而导致转账失败而产生的法律、经济责任。 申请人： 日 期： 理赔编号 受理人 受理日期 理赔理赔保险金保险金申请书申请书(复印件有效) 第 2 页/共 2 页 2014-04 版 理赔保险金申请书理赔保险金申请书 理赔保险金申请所需单证：理赔保险金申请所需单证： 各险种保险金申请各险种保险金申请均需均需提供的材料：提供的材料：
7、理赔保险金申请书；保险合同；受益人有效身份证件；如受益人委托他人申领保险金，还需提供授权委托书及受托人和委托人的有效身份证件原件等资料。在必要时，需出具经公证的授权委托书。 单险种保险金申请单险种保险金申请尚需尚需提供的材料：提供的材料： 申请事项 需提供的资料 意外身故 意外残疾 意外烧伤 意外医疗 医疗费用 医疗津贴 疾病身故 疾病全残 重大疾病 死亡证明 诊断书/残疾鉴定证明 门急诊病历手册 医疗费用正式收据 处方/医疗费用结算明 细表 出院小结/住院病历 相关的检查检验报告 意外事故证明 说明：说明： 1、 相关的检查检验报告：核磁共振、CT、B 超、X 光、心电图、实验室检验报告、病
8、理组 织检查报告等； 2、 意外事故证明：公安部门笔录、证明、报案回执、法医检验报告等；道路交通事故责任 认定书、交通事故调解书等；工伤事故调查报告、单位工伤事故报告等；其他：剪报、照 片等； 3、 保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件； 4、 申请人为限制或无民事行为能力者时，可由其监护人代为领取理赔金，领取时请提供监 护人的有效身份证件等资料； 5、 境外出险除须按照相应险种规定提供索赔申请文件外，还应提交以下书面资料：被保险 人合法的出入境证件（护照与签证） ；如果被保险人在境外发生死亡、残疾及重大疾病的保 险事故，其所提供的死亡证明、残疾鉴定书及重大疾病的确诊诊断书须经我国驻当地所在 国使领馆的确认； 6、 本公司有权根据法律法规和保险合同约定，视保险事故的具体情况索取其他必要的资 料； 7、 本公司按照保险法规定以及保险合同约定的赔付规则给付保险金。
