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1、TZU CHI NURSING JOURNAL提昇精神科居家照護之服務量前 言據行政院經濟建設委員會（2003）推估於2027年需精神科居家照護者近47.6萬人，顯示身心障礙者人數急遽增加，使得居家照護之需求量暴增。由於精神科病人常於疾病治療穩定後，因缺乏病識感致中斷治療、不規則服藥或拒絕返診的行為，以致於精神疾病症狀的復發，而開始出現日常生活作息紊亂、自我照顧能力退化及社交互動障礙，而造成重返社區適應不良及干擾行為。金（2002）的研究顯示，社區居民對某醫學中心社區護理執行不滿意者達41.2%，其中又以精神照顧滿意度得分最低。本單位為精神科病房，居家照護於1996年成立至今已超過10年，由於
2、醫療團隊人力有限及此項業務被視為非本院精神科之發展重點，故精神科居家照護服務對象及範圍僅限於某榮家之榮民，並未將此業務推展至社區病人，每月平均服務量約13人次。統計本病房2006年3-5月出院病人共116人，符合健保居家收案條件（精神分裂症、躁鬱症、妄想疾患、失智症等）診提昇精神科 居家照護之服務量齊美婷 江允志* 王珮珩呂素珍* 陸悌* 蔣秀容*高雄榮民總醫院護理師 高雄榮民總醫院精神部主治醫師* 高雄榮民總醫院督導長* 高雄榮民總醫院精神部部主任* 高雄榮民總醫院護理長* 接受刊載：98年12月28日 通訊作者地址：蔣秀容 8093 高雄市左營區大中一路386號 電話：(07)346817
3、8 電子信箱：srjeangvghks.gov.tw中文摘要本專案旨提昇精神科居家照護服務之服務量。本單位自1996年成立居家照護已超過10 年，由於居家照護服務只提供某榮家病人，故服務量停滯在每月約13人次，缺乏醫療服 務之廣泛性。小組針對曾有居家業務經驗之醫療人員問卷調查後，分析主要原因為缺乏 專職人員、對居家業務認知不足、未依標準作業流程進行、服務範圍限某榮家；經設立 專職居家護理師、定期舉辦在職教育、制定標準化表單、修訂標準作業流程、擴大服務 範圍至社區等措施後，居家照護服務量由13人次提昇至32人次，專案目標達成。此專案 可為其他尚未成立居家照護之醫療院所在規劃時之參考。(志為護理，
4、2010; 9:5, 90-99 )關鍵詞：精神科、居家照護服務、服務量90Volume 9 . Number 5 . October 2010提昇精神科居家照護之服務量斷，住家距離醫院車程30分鐘內、拒絕返診等資料有33人，實際收案者為0。因此成立專案小組，推動居家業務服務，期待經由探討原因及提出具體改善方案，能提供社區出院的精神病患居家照護之服務，落實社區醫療之照顧。現況分析一、單位簡介本單位為某綜合醫院醫學中心之急性精神科病房，醫療專業人員包括醫師10位、護理師23位、社工師3位、職能師4位、心理師3位，負責業務包括急性病房48床、日間病房50床、門診護理諮詢、居家照護、聯繫照會等。本病
5、房接收急性發作精神症狀、情緒不穩定、攻擊行為、自殺行為等病人，經給予藥物治療、復健治療、心理諮商、疾病衛教等，待症狀穩定後則安排日間病房復健、轉介他院慢性機構或返家回社區；因醫院屬性關係，僅提供某榮家病人居家照護服務，其他無法返診之病人，除電話追蹤狀況並鼓勵返診外，並未能提供居家照護。二、居家照護服務之現況本單位居家照護於1996年開始推展，主要由總醫師負責，工作內容包括健保申報作業（含收案、延長照護、結案）、每月二次協同及安排與護理師或社工師前往某榮家訪視病人。直至2006年5月平均每月服務量約13人次（如圖一）。居家業務交接多採口頭交班之經驗相傳方式，且每半年負責業務人員輪替一次，訪視人員
6、採兼職，無專責人員，故某些病人於收案日期到期後，重新送審皆被退件，而影響居家照護之收案及服務量。圖一 2005年居家照護服務人次0 1234567891011121212121212121212121414165101520人次月份三、居家照護服務量不足之負面影響慢性精神病人出院返家在社區中常因缺乏病識感、不合作服藥等，而影響病情之穩定度。回溯本單位2006年每月平均住院總人日數1310人，佔床率95，平均天數為28.8天，一年內重覆住院總數共223人次，主要因缺乏病識感、拒服藥、治療順從度差，致疾病反覆發作再入院，造成醫院醫療成本之浪費。分析2006年約消耗病房成本23,400,000元（每
7、次住院費用約105,000元，重覆住院223人次）；就個人及家庭而言，因反覆發病致自我照顧能力退化，照顧者間更常因病人的照顧問題而起爭執，加上醫藥費用之負擔，造成家屬身心俱疲。四、分析導致居家照護服務量低之原因為瞭解居家服務量低之可能原因，小組針對單位居家照護之不足現象進行討論，(1)醫療人員方面對居家業務認知不足、缺乏專職人員、總醫師未確實交班、訪視人員安全問題；(2)政策方面未依標準作業流程進行、只設限於某榮家、非精神科發展重點；(3)設備方面交通便利性不佳、缺乏經費；(4)其它方面醫師成本高、給付低等項目，設計一份問卷，再由曾經執行居家業務之醫療團隊人員的過去經驗對居家照護病91第九卷
8、第五期TZU CHI NURSING JOURNAL提昇精神科居家照護之服務量人服務量低之主要原因，依非常重要-5分、普通-3分、非常不重要-1分填寫，共發出22份問卷，回收22份，回收率100%；結果如表一，以缺乏專職人員佔92.7、對居家業務認知不足81.8、未依標準作業流程進行81.8、只針對某榮家80.0等之項目居多。成員討論決定以主要要因中佔80以上的項目，如：缺乏專職人員、對居家業務認知不足、未依標準作業流程進行、只針對某榮家等列入優先改善之問題，如圖二。問題確立一、單位居家照護服務缺乏專職人員；二、參與醫療人員對居家業務認知不足；三、參與醫療人員未依標準作業流程進行；四、居家服務
9、範圍只設限於某榮家。表一 居家照護病人服務量低之原因 N=22（可複選）項目總分數百分比(%) 醫療人員因素對居家業務認知不足 9081.8%缺乏專職人員 10292.7%總醫師未確實交班 7669.1%人員安全問題 7265.5% 政策未依標準作業流程進行 9081.8%只針對某榮家 8880.0%非精神科發展重點 7870.9% 設備方面缺乏交通工具 8072.7%缺乏經費 8072.7% 其它醫師成本高 7467.3%給付低 7870.9%（問卷計分方式：非常重要-5分、普通-3分、非常不重要-1分，最高分110分）圖二 居家照顧服務量低之特性要因圖居家照護服務量低醫療人員設備其它缺乏經
10、費只針對某榮缺乏專職人員未依標準 作業流程進行對居家業 務認知不足醫師成本高給付低非精神科發展重人員安全問題總醫師未確實交交通便利性不佳政策92Volume 9 . Number 5 . October 2010提昇精神科居家照護之服務量專案目的目標設定：居家照護服務人次由每月13人次提昇至33人次。 設定理由：2006年3-5月三個月期間出院病人符合居家收案條件者共33人，因此每月服務量為11人，每月平均每人訪視2次，組員自我挑戰目標值1.5倍的服務量。目標值每月服務量 每月訪視2次 挑戰1.5倍的服務量11人 2次 1.5倍33人次/月文獻查證文獻依據精神科居家照護病人與家屬之需求、精神科
11、居家照護之介入方式、精神科居家照護之成效三方面進行探討：一、精神科居家照護病人與家屬之需求：台灣的精神病患目前大多是社區化，由家屬擔起照顧的重擔，但長期照顧的家屬卻面臨許多壓力與挑戰，且於照顧方面也面臨許多問題，如：如何處理病人之症狀與行為、病人對家庭其他成員之需求造成干擾、病人無法完成日常生活之照顧等（沈、張、嚴，2005）。二、精神科居家照護之介入方式：美國於1960年代推行去機構化運動、回歸社區為主流的社區精神衛生風潮，於近幾年逐漸影響國內，帶動精神醫療模式轉向去機構化，故病人回歸社區已成為趨勢與最終目標；藉由專業醫療人員於家中提供精神疾病相關知識及治療，教導症狀處理方法及訓練病人獨立等
12、生活技巧，以預防疾病之復發，可減輕照顧者之負荷（沈等，2005）。根據葉、陳、吳、林、伍（2005）亦建議醫院方面宜著重居家照護，提供家屬與病人直接之協助，建立居家照護標準作業程序，積極有效推展榮家服務市場，集中護理師責任區域，降低每人次成本，以產生規模經濟利益，亦有助益於家屬與病人生活品質之提升。三、精神科居家照護之成效：何、盧（2004）研究指出精神科居家照護模式在社區中能發揮連續性的完整照護服務，而Thome, Dykes, 9:5, 90-99)Key words: psychiatric, home care, service volumeEnhancing the Capabili
13、ty of Medical Team in Managing Aggressive Events in Acute Psychiatric WardsMei-Ting Chi, Yung-Chih Chiang*, Pei-Heng Wang, Shu-Jen Leu*, Ti Lu*, Shiow-Rong Jeang*Rn, Department of Nursing, Kaohsiung Veterans General Hospital;Attending psychiatrist, Department of Psychiatry, Kaohsiung Veterans Genera
14、l Hospital*;Supervisor, Department of Nursing, Veteran General Hospital*;Chief, Department of Psychiatry, Kaohsiung Veterans General Hospital*;Head nurse, Department of Nursing, Kaohsiung Veterans General Hospital*Accepted: December 28, 2009Address correspondence to: 386 Ta-Chung 1st RD. Kaohsiung, Taiwan 813 R.O.C.Tel: 886(7) 3468178 E-mail: srjeangvghks.gov.tw99第九卷 第五期
