短QT综合征研究进展

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1、短QT综合征研究进展内容提要分子遗传学1电生理学基础2心电图特点和临床表现3诊断与鉴别诊断4治疗5Gussak等对此 现象深入研究后提出 短QT综合征的名称19901993期间2000前前 言言Algar等回顾 分析6693份动态心 电图发现短QT者 猝死危险度更高逐渐有QT间期 缩短致心律失常 及晕厥猝死的报道Kontny发现 一例室颤反复晕厥 患者的QT间期缩短短QT综合征是一种新发现的，具有常染色体显性 遗传性的心电失调临床综合征；短QT间期房颤、室颤 、室速晕厥、猝 死倾向离子通道疾病特征Twelve-lead ECG from 17-year-old white female wit

2、h atrial fibrillation (heartrate = 126 beats/min) in the setting of short QT interval. QT225msTwelve-lead ECG from the same patient as in Figure 1, following restoration ofnormal sinus rhythm(heart rate = 76 beats/min, QT = 225 ms).SQT 影响电流 突变通道 突变基因 氨基替换 SQT1 Ikr HERG KCNH2 N588K SQT2 Iks KvLQT1 KC

3、NQ1 V307L SQT3 Ik1 Kir2.1 KCNJ2 D172N分子遗传学分子遗传学Brugada等与Hong等报道在KCNH2基因 上发现了与短QT综合征相关的突变位点 ，即短QT1；洪葵，留美博士， 广西医科大学附属二院心内科 首次发现短QT综合症的致病基因。分子遗传学分子遗传学核苷酸1764区 发生了2种错义突变 ，在密码子588处 由天冬氨酸替换成 赖氨酸（N588K） 负责编码 快速延迟整流钾电流（Ikr） 的离子通道（HERG） 功能增强钾离子外流增加 导致心室复极加速 体表心电图表现为 QT间期缩短Bellocq等在KCNQ1基因上发现了另一个与短 QT综合征相关的突变

4、位点，即短QT2KCNQ1基因核苷酸序列 919区发现1处错义突变 导致第307个密码子 由缬氨酸替换为亮氨酸 使缓慢延迟整流钾电流 （Iks）通道（KVLQT1 ） 在更负的电位上激活及Iks功能增强 缩短了 心室肌细胞的 动作电位 体表心电图表现为 QT间期缩短Priori等在KCNJ2基因上又发现了第三个 与短QT综合征相关的突变位点，即短QT3KCNJ2基因核苷酸序列 514处G突变为A，导致 Kir2.1通道蛋白密码子172处 天门冬氨酸突变为 天门冬氨酸突变如天门冬酰胺 内向整流钾电流（Iki） 获得功能性增益 外向成份大大增加 加速3期复极过程 心肌细胞有效不应期缩短 心电图表现

5、为 QT间期缩短及 特异性T波变化 不能不说的话 有趣的是与上述作用相反，这三种 基因突变引起钾通道的功能衰减则 分别是LQT2、LQT1和LQT7的基因 基础。 有报道有的SQTs家系和散发病例中 并未发现上述三个突变基因,提示 SQTS是一种多基因突变的离子通道 疾病。1、电生理学特点2、QT间期缩短机制3、心律失常的机制电生理学基础电生理学基础1、电生理特点Electrophysiology studies心房、心室ERP缩短心肌易损性 增加室颤房颤2、QT间期缩短机制心脏电活动的基础是单个心肌细胞的动 作电位，此过程有多种离子通道动态的 开放与关闭。参与QT间期形成的 主要离子流钠离子

6、内流钙离子内流钾离子外流瞬间外向 钾电流超快速延迟 整流 钾电流内向整流 钾电流 （IK1）缓慢延迟整流 钾电流 （Iks）快速延迟整流 钾电流 （Ikr）QT间期可细分为QRS间期、ST段、T波升支和降支,分别对 应于动作电位的不同时相和不同的离子通道基础A、为正常的动作电位和离子电流 B、为由于3 个不同的钾通道功能获得性突变,心脏动作电位和 QT间期均缩短3、心律失常的机制心律失常产生 的重要基础折返机制复极离散 度增加QT间期 缩短 有病例研究发现SQTs患者症状多发生于 用力或大噪音环境中或从睡眠中醒来时 等，提示患者的心律失常事件可能与交 感神经的活性增加或血儿茶酚胺水 平增高有关

7、。1、心电图表现2常伴有VT VF或Af的心 电图表现，且 心房颤动发生 率高是SQTS 的特点之一 1常规心电图表 现为QT间期 明显缩短 右胸前导联出 现高尖的T波 3T波顶峰T波 终点时距 文献报道的 心电图分型按心电图特点按QT间期与 心率的关系分为ABC 三型特发性短QT间期 （非频率依赖性）QT间期矛盾性缩短 （慢频率依赖性）主要形式根据心电图特点目前分为三型A型ST段与T波均缩短,同时有T波高尖, 易发房性和室性心律失常B型以T波高尖和缩短为主, ST段改变 不明显,以伴发房性心律失常为主C型以ST段缩短为主, T波缩短不明显, 以室性心律失常为主要表现A型：ST段与T波均缩短,

8、同时有T波高尖,易发房性和室性心律失常 B型：以T波高尖和缩短为主, ST段改变不明显, 以伴发房性心律失常为主。QT=0.28sC型：以ST段缩短为主, T波缩短不明显,以 室性心律失常为主要表现.QT=o.24s女性17 岁短QT 综合征患者的12 导联心电图。QT 间期280 ms , 为预测值的71 %; 心率69 次/ min , QT 间期预测值393 ms , QTc 间期(Bazett 公式) 300ms ;QT间期与心率无关特发性短QT间期（非心率依赖性）的一个家系该患者的哥哥(21 岁) 12 导联心电图。QT 间期272 ms , 为 预测值的66 %; 心率58 次/

9、min , QT 间期预测值415 ms (半 电压) , QTc 间期(Bazett 公式) 267 ms ;该患者的母亲(51 岁) 12 导联心电图。QT 间期260 ms , 为 预测值的69 %; 心率74 次/ min , QT 间期预测值377 ms , QTc 间期(Bazett 公式) 289 msQT间期矛盾性缩短（慢频率依赖性 ）1 例4 岁非洲裔美洲女孩, 为早产儿, 并出 现发育延迟和严重的心脏骤停事件。动 态心电图监测发现一过性心动过缓。即 慢性频率依赖性QT 间期矛盾性缩短。心电图可见QT 间期矛盾性(慢频率依赖 性) 逐渐缩短到216 ms , 并伴有一过性T

10、波改变。上图(04 : 34 : 00) 窦性心律不齐, QT 间期正常; 下图(11 : 20 : 29)交界区逸搏心律, QT 间期逐渐缩 短, T 波高大;慢频率依赖性(QT间期矛盾性缩短)(11 : 22 :13) 心房游走性心律, QT 间期220 ms , 心率 54 次/ min ; (11 :23 : 56) 室上性逸搏心律, 伴二度II 型房室阻滞;QT间期220ms(11 : 26 :06) 三度房室阻滞, QT 间期最短216 ms (第 3 个QRS 波) ; (11 : 29 : 06) 心房停搏, RR 间期长达4 600 ms ;(11 : 38 :40) 完全性

11、房室阻滞, 伴加速性室性心律,心率76 次/ minQT间期恢复正常QT=0.34sQT间期216ms对SQTS的QT间期尚没有公认的诊断标准 目前常用的两种方法：QTc ( (QTcQTc=QT/(=QT/( RR)RR) 以以BazettBazett心率校正的心率校正的QTQT 间期间期QTc300 msQTc300 ms判为判为 短短QTQTQTp QTQT间期的心率间期的心率 预计值预计值QTpQTp QTpQTp = = 656 / (1 +656 / (1 +心率心率/100)/100) 实测实测QTQT间期短于心间期短于心 率预计值率预计值QTpQTp 的的 88%88%者为短者

12、为短QTQT标准。标准。国内有人 报道QT间 期为预测 值的84QTc QTp优点 计算相对简单 可以涵盖目前以报道的所有病例缺点 心率过快时会矫枉过正 2.5的正常人也被包括在内QTc与QTp的比较2、临床表现1 1、临床症状多为心悸、头晕甚至 晕厥或猝死。2 2、家族史常为阳性，但也有散发 病例。3 3、物理检查及血液生化检查无器 质性心脏病。诊 断2、3、1、QT间期缩短， 但目前尚无公认 的短QT间期标 准。目前多数学 者认为 QTc300ms可 判定QT间期缩 短伴有快速性心 律失常临床症 状或心电图，如 室速、室颤或房 颤等应排除导致QT 间期缩短的继发 性因素，如高 热、高血钾、

13、高 血钙、交感神经 兴奋、洋地黄类 药物作用等因素鉴别诊断1、根据心电图表 现除外引起QT间 期缩短的继发性 因素。2、与引起恶性心律 失常的其他遗传性 疾病相鉴别。长QT综合征与短QT综合征的比较项目 长QT综合征 短QT综合征临床表现 心悸头晕晕厥猝死 心悸头晕晕厥猝死一般无基础心脏病 一般无基础心脏病 心电图诊断标准 男性QTc460ms女性QTc470ms 一般认为QTc300ms家族史强阳性者QTc470ms 伴发心律失常 尖端扭转性室性心动过速 房颤 室速 室颤室颤 家族史 阳性 阳性 已知基因 KCNQ1 HERG SCN5A 等 KCNH2 KCHQ1 KCNJ2短QT综合征的

14、治疗方 法仍在研究探索之中。治 疗治疗治 疗 方 法现症者 的治疗后代的 治疗延长QT间期，消除心 律失常和猝死危险矫正异常基因， 消除遗传学基础现症者 的治疗ICD迄今为止唯一 有效的治疗手 段药物不适当放电的危险技术原因（婴幼儿 ）价格昂贵 射频消融报道有效，但 病例太少奎尼丁 氟卡尼 普罗帕酮 最新研究发现神经酰胺的激活对HERG ( KCNH2 )基因突变具有一定的修复作用。 这一研究成果给短QT综合征的治疗在基 因水平上开拓了新的前景。遗传性心律失常综合症是一个大家族，短QT综合 征作为一名新成员，尚处于研究的起步阶段。目 前寻找SQTS的其它突变基因和位点，并将这些结 果与临床相结合是SQTS研究领域内面临的一个重 大课题。积极开展短QT综合征的基础和临床研究 ，将为SQTS等疾病所致恶性心律失常的机制的明 确和有效治疗开辟广阔的前景。展展 望望