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1、“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”麻醉前对病情的评估南昌大学医学院麻醉学系雷恩骏 副教授南昌大学医学院麻醉学系南昌大学医学院麻醉系 雷恩骏 副教授“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”指评价和估量。专业机构和人员，按照国家法律、法规和资产评估准则，根据特定目的，遵循评估原则，依照相关程序，运用科学方法，进行分析、估算并发表专业意见的行为和过程。评估的概念“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”第一节 麻醉前检诊(访视) “育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”一、重要性 1、麻醉前对病人检诊和评估，是进行或完善术前准备和制定最
2、适合病人麻醉方案的基础。2、提高安全性，减少并发症，加速康复，降低医疗费用。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”3、扩大了麻醉手术适应症。4、避免临时取消手术或发生严重麻醉事件。5、有助提高病人的满意度。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”1、获得病史、体格检查、实验室检查和特殊检查结果，进行必要的体格检查，注意病人的全身情况和精神状态，判断需否作进一步检诊或完善术前准备。 二、目的“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”2、指导病人配合麻醉，解除病人精神负担，取得病人的同意和信任。3、针对病人特殊情况，与经治外科医师取得共识。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”1
3、、阅读病历，了解详细病史，各种检查结果。2、分析病理生理情况、具体病情特点。粗略评估：按ASA病情和体格情况分级，并对全身情况及各器官、系统功能作出相应评价。 三、基本内容“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”3、根据评价结果，采取对策（包括延迟手术），制定合适的麻醉方案。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”1级病人的重要器官、系统功能正常。对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什么风险。 2级有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。 ASA分级“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”3级有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍
4、在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定风险。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”4级有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，己丧失工作能力，生命安全面临威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大。 “育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”5级病情危重，濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。这种分类也适用于急症手术。在评定的类别旁加一“E”或“急”即可，如2E或E2。 “育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”第二节 全身情况和各器官系统的检诊“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”一、全身情况发育：发育不正常可发生麻醉穿刺、气管插管困难等
5、。 体重：过度肥胖易并发相关疾病，麻醉后易发生并发症。体重近期显著减轻者麻醉耐受力差。 营养：营养不良对麻醉和手术耐受力均差。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”1、病人术前呼吸系统感染者术后呼吸系统并发症较正常者高4倍。因此，因在感染得到充分控制12周，才能实施择期手术。二、呼吸系统“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”2、对肺结核（空洞型），慢性肺脓肿，重症支气管扩张症等应警惕窒息发生，全身麻醉时应插入双腔支气管导管。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”3、慢阻肺（COPD）：包括慢性支气管炎、肺气肿、哮喘。可导致肺功能严重受损。起其功能因素（如缺氧、高二氧化碳血症、
6、前列腺素等）比解剖因素更重要。处理：控制感染、停止吸烟、降低气管和支气管的应激性。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”肺活量55岁； nBMI26kg/m2； n多胡须； n牙齿缺失； n打鼾史。面、颈或胸部损伤: 评价其对气道的影响。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”头颈部： q双侧鼻孔及鼻道，鼻中隔； q张口，舌体，牙齿及牙龈，扁桃 体及颚部有无异常； q测颏甲距离：6.5cm以上； q颈椎活动度； q有无气管造口或造口瘢痕，治疗 气道的并发症。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”Mallampati气道分级评定：级：可见咽峡弓、软腭和颚垂 。级：可见咽峡弓、软腭
7、，但颚 垂被舌根部掩盖而不可见。级：仅可见软腭。级：仅可见硬腭。、级预示插管困难，但不是绝 对的，应结合颏甲距离判断。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”三、心血管系统“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”Goldman估计非心脏手术危险性 9个因素和计分方法 充血性心衰体征，如奔马律、颈静脉压增高（11分）； 6个月内发生过心梗（10分）； 室性早搏5次/分钟（7分）； 非窦性心律或房性早搏（7分）；心功能测定“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”年龄70岁（5分）； 急性手术（4分）； 主动脉瓣显著狭窄（3分）； 胸腹腔或主动脉手术（3分）； 全身情况差（3分）。“育人
8、为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”下面任何一种情况均属全身情况差 n PaO249 mmHg； n K+7.5 mmol/L； n肌酐270 mol/L； nSGOT异常； n慢性肝病。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”累计53分；按积分多少分为四级：pI级 0-5分；麻醉手术较安全。 pII级 6-12分；麻醉手术有一定风险。 pIII级 13-25分；麻醉手术风险较大，术前准备应充分。 pIV级 26分；麻醉手术风险极大，威胁生命的并发症达22%，占术中、术后死亡病人的半数。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”n窦性心律失常：过速、过缓（迷走神经张力过大，药物，病窦）
9、。 n室上性心动过速: 多无器质性心脏病；器质性心脏病，甲亢，药物中毒。心律失常“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”n早搏：1）一过性或偶发性房、室性早搏； 2）频发，二联律、三联律或成对，多源性，R on T，易诱发室速和室颤 。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”n阵发性室速：药物治疗不佳；需有电复律和 电除颤的准备。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”n房颤：可致严重的血流动力学紊乱、心绞痛、昏厥、体循环栓塞和心悸不适；未复律者，麻醉前心率：80次/分左右；至少0.7：病人高危。 肥厚性心肌病：麻醉危险性比较大。 2个月内或正处于充血性心力衰竭：不宜择期手术；急症
10、例外，如妊高征。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”四、肝脏“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”肝功能轻度异常：一般情况下不致麻醉禁忌。重度肝功能不全：危险性极大，如晚期肝硬化、严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血机制障碍、全身出血或肝昏迷前期脑病等。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”肝病急性期：除急症外，手术禁忌；凝血机制障碍等严重并发症。实验室检查：关注蛋白质合成、胆红素代谢、凝血机制和药物的生物转化。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”O麻醉药、镇痛药、镇静药、安眠药和一些非去极化肌松药等，多数在肝中降解。 O血浆白蛋白水平低下时药物和白
11、蛋白结合减少而活性部分增多，药效增加。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”许多药物或/和其代谢产物均主要经肾脏排泄。五、肾脏“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”甲状腺：甲亢、腺瘤、结节性甲状腺病。糖尿病：注意术中低血糖。肾上腺疾病：肾上腺皮质醇增多症、嗜鉻细胞瘤、肾上腺皮质功能不全。六、内分泌系统“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”七、中枢神经系统1、对病人的神志状态和颅高压进行判断。2、对昏迷的程度进行判断。3、对病人有无惊厥、锥体外系综合症进行了解。4、判断有无脊髓功能障碍。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”八、胃肠道1、对急诊病人评估有无“饱胃”。2、采
12、取预防措施避免发生呕吐误吸。3、保证呼吸道通畅，防止严重肺部并发症。4、评估水、电解质、酸碱失衡情况。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”九、水、电解质、酸碱平衡1、了解水、电解质、酸碱平衡状态。2、全面分析水、电解质、酸碱失衡原因： r原因或潜在病情。 r水电解质与电解质之间的关系。 r电解质与酸碱平衡之间的关系。 r慢性电解质异常的纠正。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”常用抗凝药物：阿司匹林：术前1-2周停药。华法林：术前3-5日停药。银杏属：术前36小时停药。人参：术前至少7日停药。十、血液病“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”第三节 麻醉和手术的危险因素“育
13、人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”uu生命重要器官手术；生命重要器官手术； uu急诊手术；急诊手术； uu失血量大手术；失血量大手术； uu生理干扰大的手术；生理干扰大的手术； uu新开展的手术；新开展的手术； uu临时改变手术方式。临时改变手术方式。手术方面的风险因素：手术方面的风险因素：“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”麻醉本身的风险因素麻醉前评估失误； 临时改变麻醉方式； 急诊手术的麻醉； 麻醉技术； 麻醉设备。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”麻醉前风险评估既往病史的追踪评价：1、心、脑、肺、肝、肾等重要器官功能评价；2、糖尿病的评价；3、甲状腺功能评价；4、
14、出凝血功能评价；5、血栓形成因素评价。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”p麻醉和手术都具有创伤性，甚至引起应激反应；p手术不是治疗疾病的唯一手段；p正确评估重要器官功能十分重要；p对麻醉和手术适应证进行客观评价、选择适宜的手术时机是关键。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”麻醉医师应充分了解认识麻醉、术中、术后可能出现的并发症； 对可能发生的麻醉手术风险采取各种监测方法及治疗措施。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”第四节 对麻醉前治疗用药的评估“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”一、抗高血压药了解患者服用何种抗高血压药物； 该抗高血压的药理特点； 不主张在术前停药：理由：避免血压重新波动；防止发生撤药综合症。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”二、肾上腺受体阻滞药n对已用受体阻滞药的病人应注意与麻醉药的相互作用。 n选用对循环影响小的麻醉药物。 n加强麻醉管理。 n注意机体失血、麻醉便浅不会出现心率增快的现象。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”结 语“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”麻醉前对病情的正确评估，是麻醉科医师所必须具备的基本基础知识、基本理论和基本技能；是不可忽视的基本问题，是指导临床麻醉的理论依据。“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”“育人为本、医教研并重、孕育麻醉学特色人才”谢谢！
