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1、妇产科大出血安徽省太和县人民医院 杨 苹n目的n内容n意义n时间u概念n妇产科出血从广义讲包括产科阴道出血和 除生理性月经外生殖系统各器官的出血， 是妇产科疾病的一种常见症状。也是妇科 病人就诊的常见主诉。两大表现为是阴道 流血或腹腔内出血。n妇产科出血的特点：发病急，病情重，变 化快。需要在短时间内作出诊断并决定处 理方案。n妇产科出血疾病的诊断 ：从临床症状入手 详细询问病史，注意全身情况，仔细进行 妇科检查，结合有关的辅助检查，及时正 确诊断和处理，减少病人的痛苦。u诊断要点n病史n体格检查n辅助检查n一）病史：出血开始的时间，持续时间，出 血量，出血前是否用过药物，特别是激素类 药物。
2、有无外伤，出血后经过哪些治疗。出 血与月经的关系，与孕产次关系，末次足月 产或流产时间，经过，异常情况，作过什么 手术应重点了解，在孕期应询问妊娠经过， 出血发生在妊娠几周，既往史应注意肝病史 及血液病史等。n二）体格检查：全身检查注意脉率、血压、体温、 面色是否苍白、皮肤温冷、休克、淋巴结肿大、肝 脾肿大、注意生殖道以外出血。妇科检查注意腹部 膨隆、压痛、移动性浊音；外阴阴道裂伤、血肿、 溃疡、后穹隆膨出、触痛；子宫颈裂伤、溃疡、糜 烂、接触出血、息肉、宫颈举痛，或宫口开大，脴 胎组织阻塞；子宫增大，质软或硬、位置、压痛、 牵引痛，活动度，表面凸凹不平；两侧附件增厚、 包块、触痛、盆腔积液；
3、孕中晚期按产前检查项目 一一检查，主要查明出血来源、与妊娠的关系。n三）辅助检查：血常规、血小板、红细胞压 积；HCG定量检查，尿妊娠免疫抑制试验、 定性试验；B型超声诊断对诊断流产、异位 妊娠、胎盘早剥、前置胎盘、葡萄胎、子宫 肌瘤有很大帮助。诊断性刮宫对难免流产、 不全流产、功能性子宫出血既有诊断价值又 有治疗意义，对疑有子宫内膜癌者应进行分 段诊刮，可疑子宫颈妊娠不可贸然刮宫，以 免造成不可收拾的大出血。阴道流血的常见表现n1.月经过多.过频n2.不规则阴道出血伴下腹疼痛n4.产褥期阴道流血n3.不规则阴道流血伴尿妊娠试验阳月经过多、过频1.子宫病变如功能失调性子宫出血.子宫肌瘤. 子宫
4、肌腺病等。 2.血液病如血小板异常.后天获得血小板功能 障碍.血友病.白血病等。不规则阴道出血伴下腹疼痛1.炎症性疾病如急性子宫内膜炎、子宫肌炎 ，慢性子宫内膜炎、子宫肌炎，慢性盆腔 炎等。 2.肿瘤如输卵管癌、阴道、宫颈、宫体恶性 肿瘤晚期等。不规则阴道流血伴尿妊娠试验阳 性1.流产如先兆流产、难免流产、不全流产、 完全流产等。 2.异位妊娠如输卵管妊娠、腹腔妊娠等。 3.葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌等.产褥期阴道流血n1.子宫粘膜下肌瘤n2.子宫内膜息肉n3.子宫颈息肉n4.陈旧性宫外孕n5.卵巢及间质肿瘤如卵巢卵泡膜细胞瘤n6.阴道、宫颈、宫体恶性肿瘤异位妊娠安徽省太和县人民医院杨 苹
5、n定义：受精卵在子宫腔以外着床称为异位 妊娠，习惯称宫外孕。n发病率：近年发病率有上升趋势，约为 1%，是妇产科常见急腹症之一。n按受精卵在子宫体腔外着床部位不同分为 ：输卵管妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，阔 韧带妊娠，宫颈妊娠，子宫残角妊娠。其 中以输卵管妊娠最常见。输卵管妊娠n病因：n1）输卵管炎症n2）输卵管手术史：管腔狭窄，周围粘连n3）输卵管发育不良或功能异常：过长.蠕 动异常.纤毛缺乏。n4）受精卵游走n5）其他：输卵管周围肿瘤，避孕失败，辅 助生殖技术等。n输卵管炎症 ： 是造成输卵管妊娠的最常见原 因。可有输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。输卵 管黏膜炎可使黏膜皱襞粘连，管腔狭窄，或纤
6、毛受损影响受精卵在输卵管内运行，受精卵中 途受阻即在该处着床。输卵管周围炎病变主要 在输卵管的浆肌层和浆膜层，引起输卵管周围 粘连，输卵管扭曲，蠕动减弱而影响受精卵的 运行，使受精卵在输卵管内着床而致输卵管妊 娠。病理：输卵管和子宫改变u1.输卵管妊娠的特点： 输卵管管腔小，管壁薄， 缺乏黏膜下组织，不能适应脴胎的生长发育。当 发展到一定时期，可发生以下结局：n1）输卵管妊娠流产：多见于妊娠812周的壶腹 部妊娠n2）输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右的峡部 妊娠，出血较剧烈。n3）陈旧性宫外孕n4）继发性腹腔妊娠u2.子宫的变化 同正常妊娠一样，合体 细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体 激
7、素分泌增加 ，致使月经停止来潮，子 宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。 可因妊娠囊的存活情况不同，HCG量的 多少，有无阴道流血及流血时间长短而 表现不一样。临床表现及病情分析u典型的症状是腹痛与阴道流血。2030 患者无停经史。这与受精卵着床部位， 有无流产或破裂以及出血量多少，时间长 短等有关。u输卵管妊娠n停经68周，出现不规则阴道流血，量少 ，突感一侧下腹绞痛，面色苍白，脉搏快， 血压下降。触诊下腹有明显压痛、反跳痛， 伴有恶心呕吐，肛门坠胀感，随着血液流向 全腹，出现上腹痛并放射到肩胛部，出现头 晕打哈欠、晕厥等。u腹腔妊娠n有停经史及早孕反应，腹痛和阴道流血。 随后阴道流血停止，腹
8、部逐渐增大，胎动 时孕妇感腹部疼痛，随着胎儿长大，症状 逐渐加重，近预产期可有假临产症状，但 宫口不开，宫颈管检查不能触及胎先露部 。u卵巢妊娠n有停经史、腹痛及阴道流血史，可伴有面 色苍白，脉搏快，血压下降，平时有慢性 盆腔炎子宫内膜异位症等病史。u宫颈妊娠n有停经史及早孕反应，出现无痛性阴 道流血，流血量由少到多，也可间歇 性阴道大出血。妇检宫颈膨大，变软 变蓝，宫颈外口扩张，边缘很薄，内 口紧闭，而宫体保持正常大小。u子宫残角妊娠n常见于妊娠13-27周，即中期妊娠，突然 发生腹部一侧的剧烈绞痛，伴面色苍白， 脉搏快，血压下降，触诊下腹有明显压痛 ，伴恶心、呕吐、腹泻，肛门坠胀。移浊 病
9、情分析辅助检查n1）妊娠试验：hCG测定是早期诊断异位妊娠的重 要方法。可以判断是否妊娠，但不能区别是宫内孕 还是宫外妊娠。宫外孕时，患者体内hCG较宫内妊 娠低。动态监测血hCG对鉴别宫内宫外妊娠更有价 值。宫内孕时上升速度快，48小时上升60，妊 娠终止后下降快；宫外孕48小时上升不到50， 脴胎死亡后下降慢。宫外孕妊娠试验阳性率一般可 达80100，阴性者不能排除宫外孕。如囊脴死 亡后可表现为阴性。n2）血孕酮：宫外孕血孕酮低，也可作为指标 之一。n3) 超声诊断：B型超声对诊断宫外孕有较大帮 助。阴道超声较腹部超声检查准确性高。异位 妊娠的声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回 声，其内探
10、及脴芽及原始心管搏动，可确诊。 由于宫内有时可见假妊娠囊（蜕膜管型于与血 液形成），有被误认为宫内妊娠的错误。早期 宫外孕，当HCG 18kU/L时，阴超便可见到 妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，则要高度怀疑异 位妊娠。n4)阴道后穹隆穿刺:是一种简单可靠的方法 ，适用于疑有腹腔内出血的患者。抽出暗 红色不凝血，说明有血腹存在。n5）腹腔镜检查 ：适用于早期诊断及诊断 有困难者。目前该检查不仅作为异位妊娠 诊断的金标准，也可在确诊的情况下起到 治疗作用。早期异位妊娠患者腹腔镜下可 见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内 无出血或有少量出血。对无腹腔镜检查的 条件的医院，凡难以诊断的病例，又具备 急腹症
11、征象或其他手术指征者，也可通过 剖腹探查加以确诊。n6）诊断性刮宫：目前很少依靠诊刮协助诊 断，仅适用于阴道流血较多的患者 ，目的 在于排除同时合并宫内妊娠流产 。宫外孕 时诊刮仅见蜕膜无绒毛。项目输输卵管妊娠流产产黄体破裂急性输输 卵管炎急性阑阑 尾炎卵巢囊肿肿 蒂扭转转停经经多有多有无无无无腹痛一侧或双侧 下腹痛伴下 坠感下腹阵发 性 腹痛下腹一侧 突发腹疼 伴下坠感下腹持 续性疼 痛转移性 右下腹痛下腹一侧 突发性腹 痛 阴道 流血较少，暗红先较少，后 较多，鲜红无或有月 经量出血无无无休克有，程度与外 出血不成比例可有，程度 与外出血成 比例有，程度 较轻无无无体温正常，有时 稍高正常
12、正常升高升高稍高盆腔 检查检查宫颈举 痛， 宫旁有肿块宫口稍开宫颈举 痛 一侧附件 有压痛宫颈举 痛附件 有压痛直肠指 检右侧 高位触痛一侧可及 边界较 轻的肿 块宫外孕的鉴别诊断项目输输卵管 妊娠流产产黄体破裂 急性输输 卵管炎急性阑阑 尾炎卵巢囊 肿肿蒂扭 转转白细细胞 计计数正常或稍 升高正常正常或稍 高升高升高稍高血红红蛋 白下降正常下降正常正常正常妊娠试试 验验多为阳 性多为阳 性阴性阴性阴性阴性后穹隆穿 刺多为阳 性阴性多为阳 性阴性阴性阴性B超检查检查宫内无 孕囊宫 旁有肿 块宫内有 孕囊一附件可 有包块有时附 件区有包 块无异常 图像一侧附 件有边 界较清 的包块治疗 治疗方法
13、：手术治疗，化学药物及期待 治疗。 治疗原则：针对宫外孕破裂合并内出血休克 的，是迅速止血，补充血容量，维持有效 动脉压，保持微循环灌注，保护心脑肺 肾等重要脏器功能。村医n1)立即呼叫“120”，在救护车未到之前可做如下 处理。n2）密切观察病人情况，如脉搏，血压，神志，体 温等。n3）即刻处理：平卧位，注意保暖，吸氧。迅速建 立静脉通道，必要时建立两条。进快补充有效循 环血量，原则是失多少，补多少。n4）尽快转送到上级医院途中需注意观察患者的生 命体征血压，呼吸，脉搏，神志等。乡镇医n1）同村医处理n2）根据临床表现，参考收缩压估计失血量 。失血量全身总血量20则出现休克， 40则可危急生
14、命。n3）治疗原则以手术为主，其次是非手术治疗 。手术方式有二：一是切除患侧输卵管，一是 保留患侧输卵管。n4）如考虑病人情况严重，血源不易解决，自 体输血条件不具备，应马上转上级医院。在转 院过程中，要保持病人的平卧，注意保暖，持 续心电监护，吸氧。保持静脉通道通畅，途中 严密监控患者的神志，呼吸，心率，血压末梢 循环等。县医n1）同乡镇医处理n2）进一步检查患者的血尿常规等，做好手术准 备。有条件可做腹腔镜检查。n3）手术方式：同乡镇医。n4)非手术治疗：(1)中医治疗：以活血化淤，消症 为治则。但应严格掌握指征。治疗过程中严密观 察。（2）化学药物治疗：适用于早期输卵管妊娠 ，要求保存生
15、育能力的年轻患者。符合以下条件 的可用此法：包块直径3cm，未发生破裂或流 产，无明显内出血，血hCG2000U/L化学药物用药方法na）全身用药：常用甲氨喋呤，常用剂量为 0.4mg/（kg .日），肌内注射，5日为一疗程 ，间隔57日，共用2个疗程。若单次肌注常 用1mg/kg,在治疗第4日和第7日测血HCG,若 治疗后47日HCG下降小于15应重复剂量 治疗，然后每周重复直至HCG降至5U/L,一般 需34周。若用药后14日HCG下降并连续3 次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停 止为显效。 n注意：病情变化及药物毒副反应nb)局部用药：采用在B超下穿刺或在腹腔镜 下将药物直接注入输
16、卵管的妊娠囊。常用 剂量为10-20mg,溶于24ml注射用水或 生理盐水中n5)其他部位的妊娠治疗n（1）卵巢妊娠：以手术治疗为主，根据病灶 范围做卵巢部分切除。n（2）腹腔妊娠：确诊后应剖腹取出胎儿，胎 盘处理要慎重，术前做好输血准备。n（3）宫颈妊娠：确诊后尽快终止妊娠。可行 刮宫术，术前做好输血准备术后用纱条填塞 宫颈管创面止血。必要行子宫全切以挽救生 命。为减少出血并避免切除子宫，近年采用术 前给MTX治疗。经MTX治疗后，脴胎死亡， 其周围绒毛组织坏死，刮宫时出血明显减少 。产后大出血安徽省太和县人民医院杨 苹n定义： 胎儿分娩后24小时内阴道流血量超过 500ml者称为产后出血。是分娩期的严重并 发症，居导致我国产妇死亡原因的首位。n发病率：占分娩总数的23，实际更高。n病因：1）子宫收缩乏力2）胎盘因素3）软产道损伤4）凝血功能障碍子宫收缩乏力常见因素n1）全身因素：精神高度紧张，过多使用麻醉剂镇 静剂，体质虚弱或合并有慢性全身性疾病等。n2）产科因素：产程延长，体力消耗过长；
