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1、多发肌炎和皮肌炎的临床、 诊断、治疗进展山东省皮肤病医院施仲香山东省皮肤病医院 施仲香主要内容概述及流行病学病因及发病机理临床表现及分类实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预后山东省皮肤病医院 施仲香概述及流行病学 概述：本病是自身免疫性结缔组织疾病之一 ，为一组综合症。是一种横纹肌呈坏死性病变 表现的炎性肌病，临床表现为肌无力，多累及 四肢近端及颈部肌群，皮肌炎还伴有多种形态 的皮肤损害，PM/DM场累计多种脏器，伴发肿 瘤和其它结缔组织病。 本病于1863年Wagner首次报道一例PM，1887 年Unverricht描述了第一例皮肌炎的皮肤症状， 1891年命名本病为皮肌炎， 但直到近50年，随
2、着诊断、治疗及实验技术的 提高，对本病的认识才比较全面。山东省皮肤病医院 施仲香概述及流行病学 二、流行病学1 发病率：PM/DM目前尚不十分清楚，报道差 异较大，大约0.58/10万之间，低于红斑狼疮 的发病率(120001250)。2 性别：成人男：女=1：2，伴其他结缔组织病 的病人，男：女=1：89。儿童患者及伴发肿 瘤的成人患者未见明显差别。3 年龄：可发于任何年龄，小于1岁的也有报道 ，主要有两个高发年龄段1014及50岁左右。 本病散发，偶有一家中多人发病的报道。山东省皮肤病医院 施仲香病因及发病机制 本病的确切病因不清楚 一 免疫机制 1. 细胞免疫异常形态学研究：肌活检可见炎
3、性细胞浸润，组织 化学研究提示主要为淋巴细胞和巨噬细胞。对 本病患者周围血淋巴细胞的研究发现，淋巴细 胞暴露于骨骼肌抗原后，其淋巴细胞转化程度 较对照组高，此种淋巴细胞的转化率与PM DM的活动程度呈正相关，激素治疗后降低。 在活动期患者的外周血中检测到可溶性II1及 置l2受体，这些受体常为活化的单核细胞和 淋巴细胞所具有。研究发现肌纤维表面MHC I类分子表达增加，从而使肌肉易成为细胞毒性 T细胞的靶器官。山东省皮肤病医院 施仲香病因及发病机制2体液免疫异常PMDM患者血清中的免疫球蛋白升高，抗甲 状腺抗体，抗核抗体，类风湿因子等可为阳性 。血清学研究发现存在有抗球蛋白、肌红蛋白 、肌凝蛋
4、白的特异性抗体。肌活检组织中也观 察到补体和免疫球蛋白的沉积并发现IgG、IgM 、C3多沉积于毛细血管及小血管的内膜上。但 免疫球蛋白的沉积炎症的位置常不一致，此种 沉积亦非肌炎所特有，其意义有待阐明。山东省皮肤病医院 施仲香病因及发病机制3PM与DM免疫机制的差异PM与DM炎性细胞的分布有差异但并非绝对， 两者常交叉，DM中B淋巴细胞的大量浸润及 CD4+CD8+比例增高反映出T辅助细胞刺激B 细胞产生免疫球蛋白的潜在过程，提示DM中 体液免疫机制占优势。PM中淋巴细胞和巨噬 细胞距肌纤维膜较近，并常有坏死的肌纤维的 单核细胞浸润，以T细胞尤其CD8细胞浸润显 著，说明细胞免疫可能占优势。
5、山东省皮肤病医院 施仲香病因及发病机制 二、感染机制1.病毒感染电镜下，在肌细胞、血管内皮细胞，血管周围的组织细 胞和成纤维细胞的胞浆和胞核内，已观察到多种类型 的病毒样颗粒，包括粘病毒、副粘病毒、微小RNA病 毒，柯萨奇病毒等颗粒。用克隆的病毒特异性CDNA 探针通过分子杂交的方法也证实肌肉组织中有柯萨奇B 病毒，肠病毒等病毒RNA的存在。AIDS病患者可见肌 炎样表现，有些肌组织可检测到HIV抗原，但这些病 毒是否是引起本病的病原，还是病毒诱发的变态反应 尚未肯定。山东省皮肤病医院 施仲香病因及发病机制2、弓形体感染报道弓形体感染的患者常有严重的肌肉病变， 出现PMDM样表现，在这些病人的
6、肌肉活检 组织中有时可见到弓形体。有报道60DM患 者Sabin-Feldiman试验阳性。山东省皮肤病医院 施仲香病因及发病机制三、遗传因素 大多数研究主要局限于HLA等位基因的研究， 结果不令人满意。研究发现DM中HLAB8多 见。成人PM患者中白人HLAB8和HLA DR3的出现率高。黑人多见HLAB7、HLA DRW6、CD3与抗JO1抗体的出现呈正相关， 而HLAPRW52单体型则与翻译相关抗体有关 。此外还发现C4无效基因与儿童DM高度相关 。山东省皮肤病医院 施仲香病因及发病机制四、恶性肿瘤与PMDM本病特别是老年人还常伴恶性肿瘤，有 人认为可能是肿瘤抗原引起的免疫改变 ，而引起
7、PM/DM发生。多数恶性肿瘤与 PM/DM的诊断时间相差一年，可同时或 先后发生，没有因果关系。山东省皮肤病医院 施仲香临床表现及分类一、皮肤症状 皮肤损伤与肌肉累及程度常不平行，有时皮 损可非常广泛而仅有轻度肌炎，相反可有严重 肌肉病变而仅有轻度皮损。统计表明皮损与肌 肉无力同时发生占25，皮损先发生占50， 肌肉无力先发生占15。近年有报道有7的 患者有典型皮损，但始终无肌肉症状，肌酶学 测定正常。山东省皮肤病医院 施仲香临床表现及分类比较有特征性的皮损主要有： 1、眼眶周出现的水肿性暗紫红色斑 (heliotrope rash)，初起为一侧，以 后发展为双侧，闭眼时近缘处可见 明显扩张树
8、枝状毛细血管扩张，可 逐渐扩展到前额，颧部、耳前、颈 部和上胸”V”区。 山东省皮肤病医院 施仲香临床表现及分类2、Gottron征(高雪征)：6080的DM有此征，表现为四肢 肘、膝、踝、掌指关节和指间关节伸面 可出现紫红色丘疹，以后融合成斑块变 萎缩，有毛细血管扩张，色素减退和上 覆细小鳞屑。山东省皮肤病医院 施仲香临床表现及分类 3、恶性红斑：头面呈醉酒后的外观， 伴发深褐色；灰褐色针头大小色素斑及 大量毛细血管扩张。同时全身弥漫性肿 胀红斑，甚至为棕红色，此型皮疹常提 示合并恶性肿瘤。山东省皮肤病医院 施仲香临床表现及分类 其他一些皮疹：1、皮肤异色病样疹：上胸“V”区，甚至全身多处角
9、化 性小丘疹，伴有斑点状深褐色色素沉着、毛细血管扩 张，皮肤轻度萎缩和色素脱失，有时排列成网状。2、有46DM患者甲根皱壁甲小皮增厚，有僵直，毛 细血管扩张和瘀点。 ，3、还可有口腔黏膜红斑，溃疡，雷诺氏现象(1020 )多形性红斑、荨麻疹、坏死性血管炎、光敏现象等多 种皮损表现。 山东省皮肤病医院 施仲香二、肌肉症状 1、通常累及横纹肌，但平滑肌和心肌有时也可 受累，任何部位的肌肉也可受累。2、肢带肌(肩胛带肌，骨盆带肌)四肢近端及颈 部肌肉常常先被累及。3、起病隐秘，慢性，从感到肌无力到到医院就 诊多为36个月。临床表现及分类山东省皮肤病医院 施仲香临床表现及分类4、表现主要为肌肉无力，可
10、伴肌痛。可表现为 奔跑，起立，爬楼，步态蹒珊，梳头困难的症 状。 5、肌肉无力分布广泛，起病时可仅表现为下肢 或上肢的症状，甚至不对称的仅表现为某组肌 肉的无力，但最终上下肢均将被累及。后期可 有肌萎缩。 6、有10的病人有球部受累表现，如吞咽困难 ，言语不清。呼吸肌受累可造成气促和呼吸困 难。山东省皮肤病医院 施仲香肌无力是本病的主要表现，肌无力程度是 衡量病情、观察疗效的重要指标。 肌无力分为6级：0级：完全瘫痪。1级：肌肉能轻度收缩而不能产生动作；2级：肢体能在平面移动，但不能抬起；3级：肢体能抬离床面；4级：能做抗阻力动作，病人能做全幅度 的活 动，但肌力有不同程度的减弱；5级：正常肌
11、力。山东省皮肤病医院 施仲香临床表现及分类 三、其他表现1、发热：可有不规则发热(低热)，可为本病初发症 状 ，也可在本病的发展过程中发生，大约40患者可发 热。2、关节症状：2060的患者有关节痛，一般较轻， 对激素治疗敏感。3、消化道症状：1030的患者可有吞咽困难。儿童 DM患者可发生胃肠道溃疡和出血。 4、肺部病变：X线检查发现510患者有肺间质的改 变。临床上可表现为急性或慢性，肺部病变与肌无力 程度无明确相关性。急性的主要表现为限制性通气功 能障碍，可在半年内死亡。慢性的起病隐密，缓慢， 后期可出现肺功能不全。山东省皮肤病医院 施仲香临床表现及分类5、心脏改变：PMDM病人，亚I临
12、床的心脏病 变存在，Holter提示半数以上的患者有ECG改 变，主要为STT段的改变，其他有房性、室 性心律失常。有研究认为肌酸激酶同功酶(CK MB)超过肌酸激酶(CK)的3应考虑心肌受 损，一旦CKMB持续升高提示可能有进行 性心肌炎。 6、肾脏改变：多数患者肾功能正常。临床上偶 见肾功能衰竭的病人，有持续严重的肌红蛋白 尿。7、20的患者可伴发其他结缔组织病。山东省皮肤病医院 施仲香临床表现及分类四、PMDM与妊娠的关系研究表明，本病患者早产、流产、新生儿死亡 率明显增多，妊娠可诱发、加重本病。但也有 研究提出，妊娠在本病并非绝对禁忌。但在病 情活动时应避免妊娠。 五、PMDM与恶性肿
13、瘤 研究报道有1030的PMDM患者好发恶性肿瘤， 多见于5060年龄组，女性多见。肿瘤以肺、卵巢、 乳房、胃等部位好发。山东省皮肤病医院 施仲香临床表现及分类分类 文献中有很多种分类法，目前被人接受的主要有： 1、Bohan和Peter(1975)提出的分为五组：(1)、原发性特发性多发性肌炎；(2) 原发性特发性皮肌炎；(3) 合并恶性肿瘤的皮肌炎(或多发性肌炎)；(4) 与血管炎有关的儿童型皮肌炎(或多发性肌炎)；(5) 合并其他结缔组织病的多发性肌炎和皮肌炎(重叠 综合症)。山东省皮肤病医院 施仲香临床表现及分类2、Baker和Engel(1986)提出分为7型：(1) 成人多发性肌炎
14、。(2) 成人皮肌炎；(3) 儿童和青年(青少年)皮肌炎；(4) 皮肌炎合并其他结缔组织病(重叠综合症)(5) 多发性肌炎合并其他结缔组织病；(6)皮肌炎合并恶性肿瘤；(7)多发性肌炎合并恶性肿瘤。山东省皮肤病医院 施仲香临床表现及分类目前比较常用的分类: 1 多发性肌炎(PM)2 皮肌炎(DM)3 PM-DM伴发恶性肿瘤4 PM-DM与其它结缔组织重叠5 儿童型皮肌炎(致死型/比较良性型)山东省皮肤病医院 施仲香临床表现及分类Pearson于1979年首次提出无肌病的皮肌炎（约占皮肌炎的10 20%）山东省皮肤病医院 施仲香实验室检查一24h尿肌酸测定：患本病时由于肌肉的病变， 所摄取的肌
15、酸减少，参加肌肉代谢活动的肌酸 量减少，形成肌酐量减少。血中肌酸量增高，肌 酐降低，尿中肌酸大量排出，肌酐排出降低。尿 中：肌陶帆酸+肌酣=110。有助于诊断。二肌红蛋白测定：血清中肌红蛋白常在病情加重 时增高，缓解时下降，较肌酶变化出现早。 三。血清肌浆酶改变这些酶主要包括肌酸激酶(CK)，醛缩酶(ALD)， 谷丙转氨酶(ALT)，谷草转氨酶(AST)，乳酸脱氢 酶(LDH)，碳酸酐酶等升高，其中似CK和ALl)的 升高有较高的诊断价值。这些酶活性的高低常与 病情的消长平行。常在肌力改善前34周下降， 临床复发56周升高。 山东省皮肤病医院 施仲香实验室检查 多数学者认为CK在活动性肌炎最为
16、敏感(4690) 。但对CK的评价应注意：1)C K持续升高表明病情无狮，缓解减药过快可导致 CK-升高。2）CK有三种同功酶。CKMM(大部分来源骨骼肌， 部分来源于心肌)CKMB(主要心肌来源，极少来自骨 骼肌)CKBB(主要为脑、平滑肌来源)，其中CK MM占CK总活性的9598。该病患者主要以CK MM变化为主。3)CK改变非PMDM所特有，其他肌损伤，肌肉病变 也可出现。4)CK活性受药物的影响。5)病变晚期肌萎缩后不再有CK的进一步释放，CK可以 升高。6）糖皮质激素本身可以使CK水平降低，糖皮质激素 治疗后肌酸酶常可明显下降，但不一定出现肌力改善 。 山东省皮肤病医院 施仲香实验室检查 四自
