《PD诊断治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《PD诊断治疗（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、帕金森病的诊断治疗帕金森病的诊断治疗NEUROLOGY震颤麻痹由英国医生James Parkinson(1817年) 首先描述*2原发性帕金森疾病是常见的神经系统疾病 流行病学 全球：超400万名， 55岁:1% 中国：约170万名， 10万名新发/年-世界帕金森病协会中国：65y：男性：1.7% 女性：1.6%-张振馨教授等调查 发病年龄 - 在50-70岁左右 - 很少在30岁之前发病; 410%患者在40岁之前发病 随年龄增加患病率和发病率都上升*3帕金森病的神经病理 正常人帕金森患者黑质：正常中脑黑质脱色黑质神经元的丢失黑质神经元形态、数量正常*4帕金森病病理并非始于黑质致密部 Bra
2、ak病理分级运动前期1：（延髓:IX,X运动神经 背核,前嗅核,嗅球,中央网状带） 嗅觉障碍 运动前期2：（延髓和桥脑被盖： 中缝核尾側，网状巨细胞核(NRMC) ，蓝斑蓝斑下区复合体LC）睡眠 ，头痛，运动减少，情感； 运动前期3：（+中脑: 黑质致密部 SN，杏仁核A，中脑被盖部桥脑大 脑脚核PPN，基底前脑巨细胞核） 色觉，体温调节，认知，抑郁，背 疼； 期4：（丘脑和基底节）四主症； 期5：（新皮层多模式）运动波动 ，频发疲劳； 期6：（新皮层单模式）意识错乱 ，视幻觉，痴呆，精神症状。大脑中脑桥脑延髓*5帕金森症状的诊断帕金森症状的诊断 - 步骤I随意运动在始动时缓慢，疾病进展后，重
3、复性动作的运动速度及幅度均降低。运动减少：至少符合下述一项肌肉强直静止性震颤4-6Hz姿势不稳非原发性视觉、前庭功能、脑功能及本体感受功能障碍造成帕金森疾病的症状及体征临床症状静止性震颤肌强直运动迟缓姿势平衡障碍植物神经功能症状精神症状非特异性早期症状易疲劳兴趣及动力缺失抑郁的情绪肌痛头昏背痛早期症状自发运动减少 精细动作能力受损抑郁便秘等植物神经功能 症状震颤*7帕金森病的排除标准帕金森病的排除标准 步骤IIq反复的脑卒中发作史后，逐步出现帕金森症状q反复的脑损伤史q确切的脑炎病史q有眼球运动障碍q在症状出现时，应用精神抑制药物q病情持续性缓解q发病3年后，仍是严格的单侧受累q核上性麻痹q小
4、脑征q早期即有严重的自主神经受累q早期即有严重的痴呆,伴记忆力、语言和行为障碍q锥体束征阳性（Babinski征 + ）帕金森病的排除标准帕金森病的排除标准 步骤IIqCT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水q用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）q接触过MPTP1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氢吡啶一种阿片类镇痛剂的衍生物对黑质细胞有特异性毒性帕金森病的排除标准帕金森病的排除标准 步骤II帕金森病的支持性诊断标准帕金森病的支持性诊断标准 步骤IIIq单侧起病q静止性震颤q逐渐进展q发病后多为持续性的不对称性受累q对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100%）q严重的左旋多巴导致的异动症q左旋
5、多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）q临床病程10年以上（含10年）确诊帕金森病需要符合3项有助于有助于PDPD诊断的客观检测手段诊断的客观检测手段qPETqSPECT: 99mTc-TRODAT-1，123I-FPCIT等脑功能显像经颅超声嗅觉功能检测多巴胺转运体（DAT）: 18F-FPCIT 11C-CFT等 18F-Dopa多巴胺受体显像PDPD可以进行脑功能显像的靶点可以进行脑功能显像的靶点A: MRI融合 B: 正常对照 C: 早期PD（HY I级） D: 晚期PD（HY IV级 ）1818F-FPCIT PETF-FPCIT PET功能显像功能显像DATDAT可早期诊断可早期诊断
6、PDPDWang J,et al. J Neurol, 20071818F-FPCIT PETF-FPCIT PET功能显像功能显像DATDAT可用于客观评价可用于客观评价PDPD的严重度的严重度1818F-DOPA PET imaging in PDF-DOPA PET imaging in PDPiccini P, Lancet Neurol, 2004Healthy controlPD99m99mTc-Trodat-1 SPECTTc-Trodat-1 SPECT显像不同严重程度显像不同严重程度PDPD王坚，等. 2003.正常对照早期PD晚期PD经颅超声用于早期诊断经颅超声用于早期诊断
7、PDPDqPD组中脑黑质超声回声显著增强q可能与PD者黑质铁含量增高有关Becker, J Neurol 2002嗅觉测定有助于早期诊断嗅觉测定有助于早期诊断PDPDPD早期(甚至是亚临床阶段）即存在嗅觉减退帕金森综合征没有该临床现象特异性差（脑外伤和老年痴呆症，鼻部疾病）依 据缺陷和不足PDPD的鉴别诊断的鉴别诊断q 特发性震颤q 多巴敏感性肌张力障碍q 进行性核上性麻痹q 弥漫性Lewy小体痴呆q Shy-Drager综合征q 皮质基底节变性q 原发性进展性冻结步态特发性震颤特发性震颤q各年龄组均可起病q病程长，进展缓慢q常有家族史（60）q震颤为姿位性，累及手、头、声音。 受体阻滞剂有效
8、，多巴制剂无效。 q无强直和动作迟缓q饮酒后常能缓解123123I-FP CIT SPECTI-FP CIT SPECT显像显像DATDAT用于用于ETET的鉴别的鉴别Asenbaum S. J Neural Transm, 1998,105:1213-2899m99mTc-Trodat-1 SPECTTc-Trodat-1 SPECT显像显像DATDAT鉴别鉴别ETET和早期和早期PDPDWang J, et al. ASN, 2005正常对照 ET 早期PD多巴敏感性肌张力障碍多巴敏感性肌张力障碍儿童起病q女性多见（6-16岁）q多表现为动作迟缓，有晨轻暮重。q小剂量复方多巴制剂有显效婴儿
9、起病q类似脑瘫表现，痉挛性步态为主q说话和智能正常成人起病q似PD表现 q小剂量多巴制剂即显效 q长期应用不出现PD中见到的副作用（药效衰退和异动症）DATDAT显像可用于显像可用于PDPD鉴别诊断鉴别诊断juvenile parkinsonismSullivan et al. Neurology 2001;56:266-267a normal volunteerDRD进行性核上性麻痹（进行性核上性麻痹（PSPPSP）进行性核上性麻痹原发性帕金森病临床表现对称性对称起病不对称步态障碍,跌倒病程早期即出现病程早期极少出现眼球上、下视不能能姿位反射早期出现损害正常躯干姿位呈伸展位行走时呈屈曲位行走
10、时摆臂动作可有病程早期行走时即无面容惊恐面容面部表情减少眨眼3-5次/分钟10-14次/分钟静止性震颤不常见常见肌张力障碍和强直的部位更多出现在躯干更多出现在肢体手部变形无有特征性的手部变形对左旋多巴的反应无或差好左旋多巴诱导的异动症极少经常“剂末”、“开关”现象不常见常见PSPPSP的的MRI:MRI:中脑蜂鸟征（中脑蜂鸟征（Hummingbird signHummingbird sign）对对 照照PDPSP弥漫性弥漫性LewyLewy小体痴呆小体痴呆q临床特征除了出现帕金森症侯群以外，同时伴有迅速进展的痴呆和幻觉q有时也可有肌阵挛q对左旋多巴的反应性欠佳q病理上除了在黑质纹状体通路有Le
11、wy小体,在皮质中也广泛存在Lewy小体q多系统萎缩（Multiple System Atrophy）包括： 原发性直立性低血压（Shy-Drager Syndrome） 纹状体黑质变性（Striatonigral Degeneration） 橄榄-桥脑-小脑萎缩（OPCA）qMRI上在桥脑出现十字征多系统萎缩（多系统萎缩（MSAMSA）多系统萎缩（多系统萎缩（MSAMSA）桥脑十字征桥脑十字征Hallervorden-SpatzHallervorden-Spatz 综合征的综合征的MRI:MRI:虎眼征虎眼征皮质基底节变性（皮质基底节变性（CBGDCBGD）q一种非家族性的罕见病，发生于中老
12、年人q临床特征：皮质和基底节的功能均出现障碍帕金森症候群明显失用症 单肢废用言语障碍 失语、失用或构音障碍皮质性感觉缺失面部的反射性肌阵挛痴呆q症状常非常不对称q应用复方多巴制剂常无效原发性进展性冻结步态原发性进展性冻结步态（Primary progressive freezing gait disorder, PPFG)Primary progressive freezing gait disorder, PPFG)q很容易误诊为原发性帕金森病q特点起病 冻结步态，无动作迟缓、肌肉僵硬和震颤进展 合并有平衡障碍、动作迟缓、肌肉僵硬q对多巴制剂不敏感原发性帕金森病的冻结步态 q出现在疾病晚期q
13、多巴制剂疗效显著帕金森病药物治疗n多巴替代治疗: Madopar, Sinemet n多巴胺受体激动剂n单胺氧化酶B抑制剂：Selegiline、Lazabemide、 Rasagiline、Zydis Selegilinen儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂：Tolcapone, Entacapone; Stalevon促多巴释放剂：金刚烷胺n抗胆碱能药：安坦等n腺苷A2A受体拮抗剂nVit E; CoQ10; Vitaline CoQ10*33PD治疗过程中应注意的问题如何延缓减轻运动波动、运动障碍的发生和程度如何在帕金森患者的治疗中关注非运动症状的改善，尤其是抑郁、睡眠障碍等如何提高用药安全
14、性，减少药物间的相互作用*34左旋多巴的益处n有效的抗帕金森病药物n所有帕金森病患者对之有反应n所有帕金森病患者在一定时候都需要服用左旋 多巴n降低致残率，保持患者生活自理和工作能力n可以降低死亡率n目前仍是治疗帕金森病的金标准*35左旋多巴的局限性n左旋多巴对某些帕金森病症状无效n可能的神经毒性 q左旋多巴可以产生过氧化物，理论上可能加速 神经退变n运动并发症是导致残疾的原因之一q症状波动 (剂末现象, “开-关”现象)q异动症 (峰剂量, 双相, “关”期肌张力障碍)q精神状态改变 (精神错乱, 幻觉, 精神异常)*36随时间变化对左旋多巴的 反应平稳，持续临床反应运动并发症发生率较低症状
15、控制时间缩短运动并发症发生率增加临床症状控制较差 “开”期时间与运动并发症 相关*3763%2 years4 years38%0153045607590伴有剂末现象的患者比例(%)左旋多巴治疗后剂末现象的发生率*38多巴胺能治疗的挑战“尽管就其作用机制而言，左旋多 巴是治疗纹状体多巴胺缺乏最合 理的策略, 但远非治疗帕金森病的 完美药物。”Professor Oleh Hornykiewicz (1970)*39多巴胺受体激动剂在PD治疗中的 地位n年龄较轻的早期PD患者初始治疗的首选药物之 一q可推迟使用左旋多巴的时间n普拉克索初始治疗组4年后约41%的患者仍维持单药治疗 （Parkinso
16、n Study Group. Arch Neurol.2004）q减少症状波动的发生率q理论上可能具有神经保护作用q部分受体激动剂可同时改善部分患者的抑 郁情绪n中、晚期患者常用的添加治疗药物之一q减少关期、延长开期时间q改善部分患者的抑郁情绪*40麦角类衍生物溴隐亭(bromocriptine)培高利特(pergolide)麦角乙脲(lisuride)-二氢麦角隐亭(-DHEC，Cripar)卡麦角林(cabergoline) 非麦角类衍生物普拉克索(pramipexole，森福罗)吡贝地尔(piribedil)缓释剂（泰舒达） 罗匹尼罗(ropinirole)阿朴吗啡(APOKYN，Apomorphine)：针剂罗替戈汀(Rotigoti
