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1、第二十九章腹部创伤第一节 概述第二节 腹部内脏损伤的处理原则第一节 概述一 病因和分类 1. 闭合性腹部创伤(此损伤复杂,隐蔽,易漏诊) (1)是指腹壁皮肤完整由钝性伤所致的皮下组织以及腹腔内组织器官的损伤. (2)主要的致伤因素:腹部受到较大外力的撞击、挤压、坠落、扭转、突然减速等因素(3)分类:单纯腹壁损伤合并内脏的损伤 2. 开放性腹部创伤(此损伤沾染严重,异物存留,内脏脱出) (1)是指腹壁皮肤破损由锐器或火器所致的皮下组织以及腹腔内组织器官的损伤. (2)主要的致伤因素:腹部受到刀刺、枪弹、弹 片等因素 (3)分类:穿透伤非穿透伤贯通伤 第一节 概述 二 临床表现 1. 腹壁损伤(单
2、纯性腹壁损伤) 表现是受伤部位疼痛、局限性腹壁肿痛和压痛及淤斑 无内脏损伤的三大表现. 2. 腹内器官损伤 分为空腔器官的损伤和实质器官的损伤,以及混合性 损伤,都具有内脏损伤的三大表现:内出血,休克,腹膜炎. 第一节 概述二 临床表现 3. 空腔器官破裂(以腹膜炎为突出特点) (1)损伤的脏器:有胃,十二指肠,空肠及回肠,结肠及直肠膀胱等.(2)主要表现:剧烈腹痛和明显的腹膜刺激征 胃肠症状 ( 恶心、呕吐、呕血、 便血等 ) 游离气腹(肝浊音界缩小或消失) 腹穿液为血性消化道液(可伴胃液、胆汁、胰液;肠液或粪便,尿液等) 继发腹腔感染严重者麻痹性肠梗阻及感染性休克4. 实质器官和血管破裂(
3、以内出血及休克为突出特点) 第一节 概述二 临床表现 (1)损伤的脏器:肝、肾、胰腺及脾脏等 (2)主要表现:内出血及休克(面色苍白、脉搏加快、血压下降、 尿少等) 腹胀和腹部移动性浊音 单纯脾损伤腹痛及腹膜剌激征不明显,肝,肾,胰腺破裂时明显 肝、脾包膜下,肠系膜及小网膜囊内血肿可有腹部疼痛性包块 腹穿为不凝固血液 5.多发性损伤腹内器官损伤,颅脑损伤,胸部损伤,脊柱或 骨盆骨折等存在时易掩盖腹部损伤的症状 第一节 概述三 诊断 (重点解决个问题:有无内脏损伤,何种脏器损伤是否有多发性损伤 ) (一)有无内脏损伤(有三大表现者有内脏损伤无者则无)1.重视询问受伤史 2.全面而有重点的体格检查
4、 3.选择必要的化验检查和特殊检查 4.严密观察全身情况的变化,发现下述情况之一者 提示有腹内脏器损伤: 腹痛持续或进行性加重, 伴消化道症状 , 并有加重趋势者 ; 早期有休克征象者 ; 有较明显的腹膜刺激征者 ; 有气腹征或腹部出现移动性浊音者 ; 出现便血、呕血、尿血者(或腹穿液为血性) ; 直肠指检有 前壁压痛、波动感或指套上沾附血迹者。 第一节 概述三 诊断(二)何种脏器损伤 空腔性脏器损伤以腹膜炎为主伴内出血+游离气腹 实质性脏器损伤以内出血及休克为主 泌尿系损伤必有血尿1. 主要特征:2.受伤部位:左下胸或左上腹脾胃 右下胸或右上腹肝胆 上腹部挤压胰腺 剑突下十二指肠 中腹部空回
5、肠及肠系膜 下腹部及周边结肠盲肠回肠及膀胱第一节 概述三 诊断(二)何种脏器损伤 3.疼痛最突出处:脾损伤在左上腹 肝损伤在右上腹+右肩胛处放射 胰腺十二指肠损伤剑突下或上腹部+肩背部放射 空肠回肠损伤中腹部 结肠损伤下腹部及周边 4.腹穿液检查脾脏不凝固血液量多 肝脏不凝固血液量多+胆汁染色 胰腺血性腹腔液+淀粉酶增高 胃血性胃液+胃内容物 十二指肠血性胃液+胆汁染色 空回肠血性肠液+稀薄肠内容物 结肠血性粪性腹腔液腹腔穿刺腹腔灌洗第一节 概述三 诊断(三)是否有多发性损伤 1.合并颅脑损伤者出现昏迷2.合并胸部损伤者出现呼吸痛+呼吸困难+胸部体征3.合并泌尿系损伤者出现血尿4.合并骨折者出
6、现疼痛+骨折专有体征第一节 概述三 诊断(四)诊断困难者采取以下措施: 1. 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术,阳性率可达90% 以上 2. 影像学检查 胸腹 X 线检查(游离气体、腹内积液、气液平面某些脏 器的大小、形状和位置改变等) B 型超声检查(准确率高达 95% 99%) 必要时可行选择性动脉造影或 CT 检查等 3. 腹腔镜检查(在直视下具有诊断及治疗的双重意义) 4. 严密观察(及早发现腹内脏器损伤的病情变化) 双膈下游离气腹第一节 概述四 治疗(一)急救原则1.初步判断伤情,分清轻重缓急 2.首先处理危急症(如心跳呼吸骤停、窒息、大出血、休克,张力性气胸等) 3.包扎固定内脏脱出小
7、量脱出隔空包扎 大量脱出回纳后包扎4.迅速转送病人第一节 概述四 治疗(二) 非手术治疗(适用于病情观察期及术前准备) 1.禁食,补液和持续胃肠减压(取低半坐卧位) 2. 营养支持维持水电解质及酸碱平衡 3. 防治感染和休克,及时止血 4.做好病情观察及对症处理 (病情观察期禁用镇静和止痛剂 )5.有手术指征者做好术前准备第一节 概述四 治疗(三)手术治疗1.开放性损伤者(1)力争6小时内进行单纯腹壁损伤行清创术 腹壁穿透伤行清创性剖腹探查(2)在有效抗菌素前提下可延缓致12小时2.闭合性损伤者(1)无手术指征者非手术治疗 (2)可凝者观察2472小时 (3)有手术指征及高度可凝者剖腹探查第一
8、节 概述四 治疗(三)手术治疗3.剖腹探查术(1)手术指征:开放性穿透性腹部伤 任何腹部伤肯定或疑有内脏损伤者 有内出血或腹膜炎者 腹部伤伴呕血、便血或尿 血者 积极救治休克不见好转或恶化者 腹腔穿刺或灌洗复查阳性者 第一节 概述四 治疗(三)手术治疗3.剖腹探查术(2)手术要点正确选择切口 切开腹膜时注意气体溢出和腹内积液性质 寻找损伤脏器(积聚血块的地方, 大网膜移行方位和纤维蛋白沉积最多处) 损伤部位的确定:先实质后空腔最后泌尿和后 腹膜(顺序:肝脾膈,胃十二指肠空回结直肠系膜) 选择正确的局部处理方法 清理腹腔(清除积血积液组织碎块异物等) 根据情况作腹腔引流;恢复脏器正常解剖关系,按
9、解剖层次关腹. (3) 术后处理(基本同非手术治疗) 常用部腹探查的切口第二节 腹部内脏损伤的处理原则一、小肠损伤1.诊断要点(1)腹部外伤史+明显的腹膜炎+内出血 (2)肠鸣音减弱或消失+游离气腹 (3)腹穿抽出稀薄肠液 2.外科治疗(1)剖腹探查+肠修补术或肠切除吻合术 (2)按腹部手术外科常规(见概述)肠修补术肠吻合术第二节 腹部内脏损伤的处理原则二、脾损伤(一)脾损伤分型1.中心型脾破裂 2.被膜下脾破裂 3.真性脾破裂不完全破裂易误诊(二)诊断要点1.有左下胸及左上腹外伤史 2.左上腹部疼痛+向左肩背放射 3.真性者(内出血性休克,移动性浊音,抽出不凝血,急性进行性贫血) 4.假性者
10、(浊音区渐大,B超脾影增大,X线脾影增宽左膈上升)(三)外科治疗1.首选脾修补术 2.脾门破裂及修补失败者行切除+自体移植 3.假性者及可凝者严密卧床观察3周脾损伤的处理三、肝损伤第二节 腹部内脏损伤的处理原则(一)分型与脾损伤相同(中心型和被膜下型易感染导致肝脓肿及胆血腔,真性破裂者腹膜炎较严重) (二)诊断要点1.右下胸或右上腹或右季肋部外伤史 2.右上腹疼痛+向右肩胛背部放射 3.被膜下者肝影增大 4.真性者严重腹膜炎,内出血及休克可伴呕血和便血 5.腹穿为胆汁性血液,B超X线肝影增大,CT有助诊断和分型(三)外科治疗1.原则(彻底清创,妥善止血,畅通引流,保肝为主) 2.中央型及被膜下
11、型(5cm以下绝对卧床3周5cm以上切开引流+修补术) 3.真性者(力争3小时内清创+修补术) 4.外伤性胆血症(彻底清创+不规范切除术)肝损伤的处理肝损伤的分级第二节 腹部内脏损伤的处理原则四、结肠损伤(一)诊断要点1.腹腰背部及周边部外伤史 2.腹膜炎伴中毒症+血便 3.腹腔内损伤出现游离气腹+粪臭腹液 4.腹膜后损伤出现腰胀痛+腹膜后气肿 (二)外科治疗1.及早剖腹探查 2.行肠修补+造瘘术或结肠外置术 3.肠外置术(裂口大,污染重,已感染)结肠外置术第二节 腹部内脏损伤的处理原则五 直肠损伤(一)诊断要点1.有骨盆骨折外伤史 2.直肠指检可触及裂口 3.直肠镜或乙状结肠镜可诊断(二)外
12、科处理1.及早清创探查 2.彻底清创+充分引流+结肠双造瘘 (23周后行二期手术)结肠双造瘘第二节 腹部内脏损伤的处理原则六 十二指肠损伤(一)诊断要点1.有上腹撞击,挤压或刺伤史2.后腹膜损伤感染严重,进行性右上腹 和腰部疼痛,向右肩胛和 睾丸放射,X线右肾和腰大 肌轮廓模糊,CT后腹膜积 气积液,腹腔液啶粉酶增高3.如向腹腔穿破可出现严重的腹膜炎(二)外科治疗1.小裂口行修补+造瘘术 2.第二部以下行修补+胆总管切开T管引流2周+造瘘术 3.严重损伤可选择胃空肠吻合术或十二指肠憩 室化术或胃十二指肠(Roux-en-y)吻合术+造瘘术十二指肠损伤的处理小肠减压术十二指肠损伤的处理十二指肠Roux-en-y吻合术结束
