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1、临床不合理用药分析淄博市中心医院 司继刚2010.12.4一医院处方点评管理规范二用药不适宜处方分析点评三关注药物的合理使用一、医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，卫生部于2010年2月10日印发了医院处方点评管理规范（试行），以下简称“规范”。医院处方点评管理规范“规范”对处方点评的概念做了解释，处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。
2、医院处方点评管理规范医院应当根据本医院的性质、功能、任务、科室设置等情况，在药物与治疗学委员会（组）下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。医院处方点评管理规范处方点评工作小组成员应当具备以下条件：1、具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；2、具备相应的专业技术任职资格：二级及以上医 院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专 业技术职务任职资格，其他医院处方点评工作小组 成员应当具有药师以上药学专业技术职务任职资格 。医院处方点评管理规范“规范”要求医院药
3、学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。医院处方点评管理规范医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照处方点评工作表对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。医院处方点评管理规范三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药
4、事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。医院处方点评管理规范医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害
5、发生。 医院处方点评管理规范医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。医院处方点评管理规范有条件的医院应当利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。医院处方点评管理规范处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合格处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。“规范”明确了处方点评的结果，处方点评结果分为合理 处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。医院处方点评
6、管理规范有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（2）医师签名、签章不规范或与签名、签章的留样不一致的；（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；医院处方点评管理规范有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（6）未使用药品规范名称开具处方的；（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含
7、糊不清字句的；（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；医院处方点评管理规范有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（11）单张门、急诊处方超过五种药品的；（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超 过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物 处方的；（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求
8、标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。医院处方点评管理规范有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：（1）适应证不适宜的；（2）遴选的药品不适宜的；（3）药品剂型或给药途径不适宜的；（4）无正当理由不首选国家基本药物的；（5）用法、用量不适宜的；（6）联合用药不适宜的；（7）重复给药的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用药不适宜情况的。医院处方点评管理规范有下列情况之一的，应当判定为超常处方：（1）无适应证用药；（2）无正当理由开具高价药的；（3）无正当理由超说明书用药的；（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。二、用药不适宜处方分析点评医院处方点评我们在处方分
9、析点评过程中，门诊处方主要是回顾性分析，住院处方主要是抽查运行病历和出院病历。现将我们常见的几类不合理用药进行分析点评。处方用药不适宜的，多表现为存在用药禁忌、重复用药、违反联合用药 原则、用法用量不当、配伍禁忌及用药与临床诊断不符等情况。医院处方点评比如以下为具体的不合理用药的情况：（1）用药剂量过大或过小；（2）作用机制相同或相似的药物合并使用的情况；（3）缓控释制剂掰开服用的问题；（4）静脉输液浓度过高、静脉滴注速度过快或过慢的问题；（5）给药途径不合理的问题；（6）用药时间过长或过短的问题；（7）用药不对症的问题，等。具体处方点评如下：处方一患者男性，58岁，慢性支气管肺炎急性加重 ，
10、开具处方：0.9%氯化钠注射液250ml头孢哌酮舒巴坦钠6.0g ivdrip qd7分析：头孢哌酮为-内酰胺类药物，为时间依赖性抗菌药，半衰期较短，约为2h，该处方每日用药1次，给药间隔时间过长，建议将患者每天剂量分23次给药，以达到较长时间血药浓度在最低抑菌浓度以上，利于感染的控制。因此，该处方为用药不适宜处方，属于用法、用量不适宜的情况。知识连接依据不同抗菌药物PK/PD参数，抗菌药物大致可分为浓度依赖性、时间依赖性且t1/2较短、时间依赖性且抗菌活性持续时间（如抗菌药物后效应PAE ）较长者3类，具体如下表所示。抗菌药物按PK/PD参数分类抗菌药药物分类类 PK/PD参数 相关药药物
11、浓浓度依赖赖性AUC/MIC或Cmax/MIC 氨基糖苷类类、氟喹诺酮类喹诺酮类 、酮酮内酯类酯类 、两性霉素B 、甲硝唑唑等 短PAE时间时间 依赖赖性 长长PAE TMIC -内酰酰胺类类、林可霉素类类 、红红霉素、利奈唑唑胺等AUC/MIC阿奇霉素、碳青霉烯类烯类 、 糖肽类肽类 、唑类唑类 抗真菌药药物 等 处方二患者男性，26岁，饮酒过多致酒精中毒昏迷不醒，送医院急诊室急救，为保护患者胃粘膜，医师为其开具处方：5葡萄糖注射液250ml+西咪替丁0.6g ivdrip qd分析：西咪替丁为肝药酶的抑制剂，可能会抑制乙醛脱氢酶，致酒精的代谢受阻，致双硫仑样反应，不利于病人的救治，属于遴选
12、的药品不适宜的情况，建议改为对肝药酶影响小的法莫替丁或奥美拉唑治疗。处方三内分泌科住院病人，男性，52岁，糖尿病伴心功能不全，医师为其开具了以下处方：辅酶Q10氯化钠注射液5mg ivdrip qd分析：辅酶Q10作为机体的供能剂和抗氧化剂，临床作为辅助用药，需每天用到30mg以上才会显示出疗效，该处方显然用药量不足。而由于辅酶Q10具有较低的水溶性，易造成输液管堵塞，致输液不畅，给病人带来了不便，此处方为药品剂型或给药途径不适宜的情况。建议病人口服辅酶Q10片 10mg tid。考虑到辅酶Q10氯化钠注射液无明显的临床疗效，我们停止了该药在我院的使用，并在医院药讯上写了“辅酶Q10的临床应用
13、”一文进行了分析反馈。辅酶Q10不溶于水，在其制成注射剂时，需加入增溶剂吐温-80，吐温(TWEEN)为司盘（Span，山梨醇脂肪酸酯）和环氧乙烷的缩合物，为非离子型的表面张力物质，常做助溶剂。每瓶辅酶Q10氯化钠注射液含辅酶Q10只有5mg，虽加入了增溶剂吐温-80，溶解度仍然较低，气温较低时可析出肉眼不易觉察的沉淀微粒，阻塞输液器过滤膜，导致输液滴注不畅的情况发生。另外，每瓶注射剂只含有5mg辅酶Q10 ，与人体每日 30mg以上的需要量相差较大，而辅酶Q10的口服制剂具有良好的生物利用度，更适合临床应用。处方四患者女性，55岁，口服阿司匹林100mg qd，预防缺血性心脏病，长期服用。在
14、用药过程中，患者出现胃部不适，考虑为阿司匹林不良反应所致，医师更改用药方案：阿司匹林缓释片（介宁）50mg bid， 长期服用。分析：更改用药方案后有可能对降低胃肠道反应有一定作用，但阿司匹林疗效可能会受到一定的影响，建议还是用先前的服用方法，可配伍其他药物来缓解胃部不适症状，如同时服用胃黏膜保护剂(如硫糖铝)、质子泵抑制剂(如奥美拉唑)或H2受体拮抗剂(如法莫替丁)进行治疗。 阿司匹林通过它的乙酰基与含有600个氨基酸的酶活性中心血小板发生不可逆结合（530位的丝氨酸残基），使血小板的环氧化酶（即PG合成酶）乙酰化，从而抑制了环内过氧化物（前列腺素类化合物）的形成，其中第一步就是抑制花生四烯
15、酸转化为前列腺素H2（PGH2），PGH2是不稳定的中间产物，它至少可产生5种具有不同生物活性的前列腺素类物质，其中包括血栓素A2（TXA2）和前列环素（PGI2）。 小剂量的阿司匹林主要与血小板环氧合酶以共价键 结合，持续抑制血小板的聚集，血小板在正常人体血循环中的平均寿命是10天左右，每日1次服用普通片剂更能有效地发挥作用。因此，口服阿司匹林缓释片没有必要，而且可能因为其在肠道缓慢吸收，因首过效应的影响而降低疗效。处方五患者女性，32岁，因患湿疹伴皮肤感染到皮肤科就诊，医师开具处方： 头孢氨苄缓释片 0.25g PO bid7d分析：病人服用缓释制剂虽然减少了服药次数，但每次头孢氨苄 缓释
16、片用量较小，难以达到持续有效的抑菌浓度，反而可 能会诱导耐药菌的产生。建议每次服用0.5g bid。从药物经济学方面考虑，病人也可口服头孢氨苄普通片。抗菌药物缓释剂型的研制开发及在临床的使用尚存在争议，值得进一步探讨，应规范使用，严格掌握适应症和用 药剂量。处方六消化内科为一幽门螺杆菌检测结果为阳性的患者开具清除幽门螺旋杆菌处方：奥美拉唑胶囊 20mg po bid；阿莫西林胶囊 1.0g po bid；克拉霉素缓释片0.5g po bid；以上三种药物配伍连用7日。分析：以上处方为清除幽门螺旋杆菌感染的三联疗法，处方中应用的罗红霉素缓释片是在肠道中逐渐释放吸收的，不能在胃局部达到较高的药物浓度，建议使用克拉霉素普通片，其在胃中崩解，在局部形成药物高浓度，更有利于杀灭幽门螺旋杆菌。处方七患者男性，45岁，因呼吸道感染到急诊科就诊，医师开具处方：5葡萄糖注射液250ml克林霉素磷酸酯 0.6g ivdrip bid3
