高血压宣教_肾友会_(透析间期血压)

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1、 如何有效平稳降压及透析低血压与高血压的防治肾内科什么是血压血压 血液在血管中流动，对血管壁产 生一定的压力什么是高血压收缩压 140毫米汞柱舒张压90毫米汞柱即称为高血 压老年高血压特点 波动大 收缩压增高明显 易发生体位性低血压 临床症状少，易被忽视防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版 38页血压昼夜节律异常交感神经过度兴奋尿毒性代谢产物 缺血性代谢产物化学性感受器钠水潴留容量负荷过多局部肾素-血管紧张素系统激活非对称性二甲基精氨酸清除NO合酶受抑制NO合成血管内皮细胞和小管上皮细胞产生ET-1肾脏清除胰岛素减少胰岛

2、素抵抗高胰岛素血症肾小球内“三高”肾小球硬化肾小血管硬化组织缺血肾小管萎缩、间质纤维化高血压与CKD的关系高 血 压Arch Intern Med 1993;s76-s71127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收缩压 舒张压收缩压达标值：140 mmHg舒张压达标值：80 mmHgBi-Cheng Liu, Xiao-Chun Wu, Yan-Li Wang, et al. Clinica Chimica Acta 387 (2008) 128132.n=115n=145n=946n=333n=

3、445中国慢性肾病患者的血压控制状况令人堪忧高血压的 严重程度慢性肾脏疾病(CKD)进展历程 150120906030150GFR ml/min/1.73m2微量白蛋白尿大量白蛋白尿第1阶段 高灌注第2阶段 肾功能轻度第5阶段 ESRD第3阶段 肾功能中度第4阶段 肾功能重度心血管和 肾脏危险Segura J,et al. Kidney Intern 2004; 92（Suppl）: S45-S49慢性肾脏病(CKD)特点: 进行性进展心血管事件是CKD患者首位死亡原因患者比例(%)10204060死于心血管疾病死于肾衰竭58%19%超过一半合并高血压的CKD患者死于心血管疾病K/DOQI C

4、linical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification Shulman NB,et al.Hypertension. 1989 May;13(5 Suppl):I80-93.常规透析患者85%以上伴有高血压Am J Med 2003; 115:291美国 2003 n=253514%86%正常血压压高血压压新加坡 2004 n=99712%88%正常血压压高血压压HD患者中高血压发生率Agarwal R et al. Am J Med. ，200

5、3N=2173 HD患者中血压发生率86%，血压控制率30%透析患者血压控制状况CKD 2-4期, n=317临床CKD 4-5期; n=329糖尿病 CKD 2-4期, n=7375%控制不佳控制理想71%56%44%29%25%加拿大 金士顿高血压对透析患者的危害 损害残余肾功能及其他靶器官 是透析患者死亡率的主要预测因子 是心血管并发症增加的独立影响因子荟萃分析：降压治疗降低透析患者死亡率 Lancet Published Online February 26, 2009透析患者心血管事件风险增加9倍以上心血管死亡风险Journal of Clinical and Basic Cardi

6、ology 2001; 4 (2), 97-1002007年ESC/ESH高血压防治指南： 强化血压达标标准，高危和极高危患者 应实施更严格的血压控制Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.是不是血压降的越低越好呢0123456789 110110-119120-129130-139140-159 1600.00.51.01.52.02.53.03.5Jafar TH et al. Ann Int Med 2003; 139: 244-25

7、2相对危险 RR事件发生率 ( % )SBP mmHgONTARGET研究者对肾脏结果的解释The ONTARGET Investigators Lancet 2008; 372: 547-53u广泛的低血压发作可能导致不良肾脏 事件的发生，因为ONTARGET研究的受试者来自于肾脏自我调节功能本来已经降低的人群。u2007 ESH/ESC高血压指南指出：偶发的低血压事件会增加重要器官缺血的风险降压过快过低有损肾功能降压过快过低有损肾功能优质降压优质降压平稳长效平稳长效很重要很重要HD合并高血压的病理生理学 钠及容量负荷(控制干体重，控制Na摄入) 血管收缩活性增加 RASS系统激活（RASS

8、系统阻滞剂） 交感神经兴奋（-blocker） 内皮素，内源性洋地黄 NO，Bradykinin ，ANP 血管弹性下降HD合并高血压病理生理学 细胞内钙负荷增加 甲旁亢 高钙透析液 含钙磷结合剂及VitD的应 用 透析对降压药物的清除 ESAs的使用 从最低剂量开始，起效后适当增加剂量 （特别是老 年人） 应用一种药物有效但不能达到目标值时，宜加用另一 类型的降压药物，而不是加大第一种药物剂量，目的是减 少不良反应 如果一种药物疗效很差或耐受性差，应加用另一类型 降压药物，不宜加用同类的第二种药物 宜选用具有24小时降压作用的长效药物，以提高患者的依从性，达到平稳降压，减少血压的波动 药物治

9、疗降压原则郭冀珍，介绍常用降压药联合用药的组合 郭冀珍，从ASCOT研究看循证医学指导降压联合用药方案肾衰竭血液透析时如何调整用药CRF时CCB的用量调节氨氯地平 3550/50 100% 100% 100% 10% 非洛地平 1014/2124 100% 100% 100% 1% 硝苯地平 45.5/57 100% 100% 100% 10%药物 半衰期（h） CRF时剂量调节 （从肾排泄率） （正常/尿毒症） GFR 50 5010 10肾衰竭血液透析时如何调整用药 ACEI类药物蛋白结合率偏低，除福辛普利及贝那普利外均需透析后追加剂量 ARB、CCB类药物血浆蛋白结合率均高，透析后均无需

10、增加剂量长效CCB:显著减少冠心病合并肾功能异 常患者临床事件50100150200250300卒中和TIA确诊的心衰硝苯地平对照组P0.05P0.0525618686120临床事件发生例数NDT:2008 CCB降低血透患者死亡率全因死亡率心血管事件NDT，2008：Nov;23(11):3605 （N=251）INSIGHT试验 拜新同使心脑血管事件下降50%3417010203050%预期心脑血管事件拜新同治疗组的心脑血管事件心脑血管事件 (例数/1000人年)Brown MJ, et al. Lancet 2000, 356(9227):366-372氨氯地平不被透析清除 透析高血压患

11、者无需调整剂量氨氯地平药物浓度（ng/ml)Koichi Koichi Hayashi,etHayashi,et al.Circulational.Circulation Research.2007;100:342-353. Research.2007;100:342-353.这是一项前瞻性、 开放研究，共入17 名接受透析治疗的 高血压患者，4周清 洗期后，患者接受 氨氯地平5mg/天治 疗30天。第15天时 同时测定血液及透 析液中的药物浓度 。结果显示，透析 液中的药物浓度仅 为0.12ng/ml,几乎 不被透析清除。5.940.12同期血药浓度同期透析液药物浓度NICE试验：拜新同联合

12、ARB Vs ARB单药加量 联合治疗方案更有效提高血压达标率J hypertens. 2005; 23: 445-453.8010012014016010 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 12345678910ABPM，mmHg小时收缩压舒张压Monterroso V. H et al. Advances in Therapy 2000;17(2) 117-131科素亚 50mg(n=93）缬沙坦 80mg(n=94）Siegel D, et al. JAMA, 1997, 287: 1745-1748结论：小剂量合用优于单药加量CCBCC

13、B与与ACEIACEI联合应用的临床试验结果联合应用的临床试验结果l l 降压效力相加或加强，即使在应用降压效力相加或加强，即使在应用亚降压剂量时也可出现降压反应亚降压剂量时也可出现降压反应l l 更好地发挥各自的优点，抵消彼此更好地发挥各自的优点，抵消彼此的缺点，减少用量，加强疗效的缺点，减少用量，加强疗效1.透析低血压及其处理透析中低血压（intradialysis hypertension）是指患者在血液透析过程中SBP下降20mmHg，或MAP下降10mmHg，且伴有临床症状。是透析过程中常见急性并发症之一，发生率25-50%。临床表现： 轻者头晕、头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、

14、便意。 重者血压显著下降、面色苍白、心肌缺血、心律失常、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。1.透析低血压及其处理常见原因不常见原因 1. 血容量不足：超滤负压过 大，超滤 速度过快，超滤量过多，目标干体重 设置过低，透析液钠离子过低，失血 等。2.血管收缩功能障碍：醋酸盐透析液， 透析液温度过高，透析膜生物相容性 、自主神经病变，降压药 物的使用， 组织 缺血，血流重新分布（透析中进 餐）等。3.心脏因素：心功能不全，心包炎，其 他引起心排出量功能障碍的因素（动 脉粥样硬化性心肌钙化、淀粉样变 ） 。1.心包填塞2.心肌梗死3.心律失常4.败血症5.透析器反应6.空气栓塞7.溶血1.透析低血压及其处

15、理如呼吸功能允许，立即采用头低脚高位； 快速静脉注入生理盐水100ml，并且暂停超滤； 吸氧，改善心肌功能； 降低透析机温度，提高透析钠浓度； 如停止超滤、扩容后仍不能缓解，可降低血流量； 高糖、高渗盐水、白蛋白均可作为生理盐水的代用品； 若输液500ml以上血压仍不回升，可给予升压药； 严密观察病情变化，必要时终止透析治疗。应急处理1.透析低血压及其处理防止超滤过多、过快：避免短时透析（每周3次，每次不少于3小 时）；严格控制透析间期体重增长，不能超过体重的4-5%；准 确评估、及时调整干体重；必要时增加透析次数及时间 防止低血容量：缓慢上调血泵转速；选择预冲量小的透析器和动 静脉血路；预冲液输回体内；应用白蛋白生理盐水预冲液。促进血浆再充盈：采用序贯透析（先高钠后低钠）、HF、HDF 、CAVHF；提高透析液钠浓度配合超滤曲线。 维持或增加周围血管阻力：低温透析（35C）；调整降压药物的 应用；使用外周血管受体激动剂，盐酸米多君5mg，透析前 30min口服。预防血液透析过程中发生的高血压(intradialytic hypertension)是指一部分血液透析患者在透析过程中MAP较