df战时传染性疾病

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1、战时传染性疾病战时传染性疾病第三军医大学大坪医院 野战外科研究所王王 阁阁细菌性食物中毒由于食用被细菌或细菌毒素污染的食物后引起的急性中毒性疾病。按临床表现分：胃肠性神经型一. 胃肠性食物中毒 特点：1.夏秋季节常见2.集体发病3.潜伏期短4.以恶心、呕吐、腹痛腹泻等急性胃肠炎表现为特征（一）病原学1. 沙门菌属：最常见。在水、牛奶、蛋制品及肉类食品中存活数月，22-30C，不耐热，加热15-30分钟可灭活。2.副溶血弧菌：嗜盐杆菌（G-），主在海产品及腌制品中，在抹布和砧板上可存活一月以上，对酸、热极敏感。3.大肠杆菌：产肠毒素性（ETEC）致病性（EPEC）侵袭性（EIEC）肠出血性（EH

2、EC）：肠粘附性EHECO157引起食物中毒近年有明显 上升趋势。4.金黄色葡萄球菌：产肠毒素5.其他细菌：二. 流行病学传染原：人、动物转播途径：口易感人群：人流行特征：夏秋季、集体发病肠毒素活化腺苷酸环化酶 CAMP 钠、水吸收，氯、肠液 分泌腹泻内毒素发热、肠蠕动呕吐、腹泻。病原菌侵袭肠上皮细胞性细胞损害过敏反应水肿、吸收、分 泌 腹泻三.临床表现症状：腹痛、腹泻、呕吐等胃肠炎症状；畏寒、头晕、头痛及乏力等中毒症状。体征：腹部压痛、肠鸣亢进等。脱水、酸中毒、电解质紊乱、休克等病程：多在1-3天EHECO157感染及其他一些能产生Vero（VT）的EHEC感染可发生溶血尿毒综合征（HUS）

3、。表现：急性肾功能衰竭、溶血性贫血（黄疸）、血小板减少。弯曲菌感染可引起严重的并发症：格林-巴利综合征（GBS）。 在食物中毒腹泻后5-15天发生GBS，也应考虑系空肠弯曲菌感染。四：诊断和鉴别诊断临床诊断：症状、体征、流行病学。实验室：可疑食物、呕吐物及 粪便作细菌培养。血清凝集实验：4倍增高。鉴别诊断：非细菌性食物中毒、 菌 痢、霍乱、病毒性肠炎等。五.治 疗：治疗原则： 对症疗法1.水平衡：口服、静脉补液2.电解质平衡：钠、钾、镁、 氯及钙等3.酸、碱平衡：5%碳酸氢钠4.对症治疗：抑酸、止痛、抗 休克等5.抗菌素：喹诺酮类（洛美沙星、环丙沙 星、诺佳等）、头孢类、氨基糖甙类等六.预 防

4、卫生管理、良好饮食习惯、消灭传媒介物（苍蝇、蟑螂）、防御措施、中断流行、及时治疗等病毒性肝炎一、肝炎病毒（hepatitis virus）概述（一）、甲型肝炎病毒（HAV） HAV属于微小RNA病毒科的肠道病毒， 具有嗜肝性，只能感染人及黑猩猩等 高等灵长类动物。甲型肝炎传染源是 病人和亚临床感染者，传播途径系经 粪一口传播，水和食物污染可致爆发流行。 （二）乙型肝炎病毒（HBV）HBV属嗜肝NDA病毒，基因组S 基因编码HBV囊膜蛋白（HBsAg） ，C基因编码HBcAg及HBeAg，P基 因编码DNA多聚酶，X基因编码 HBxAg。这些抗原促使机体产生相 应抗体，此抗原抗体系统在临床 检测

5、时有重要意义。HBV慢性感染过程中，病毒株为了逃脱宿主的免疫攻击，可自发或治疗诱发病毒基因突变，变异株可有更高的复制水平和更强的传染性及致病力。乙肝传染源：急慢性患者及无症状慢性HBV携带者，转播途径：1.血清及日常密切接触而传播；2.母婴传播（垂直传播），大部分在分娩过程中感染，少 部分可能系宫内感染。发病机制：感染病毒的毒力及机体特异性免 疫反应强弱的差异（免疫病理损害 ），可表现为：急性自限性肝炎， 暴发性肝炎，慢性肝炎。（三）丙型肝炎病毒（HCV）传染源：急、慢性患者和慢性HCV携带者；传播途径：与乙型肝炎相似。（四）丁型肝炎病毒（HDV）HDV原称因子，是卫星病 毒科的一种缺陷性RN

6、A病毒，其 外壳是嗜肝DNA病毒表面抗原（ 人类为HBsAg），并协助其组装 、成熟、分泌和释放。壳内含 HDAg与HDV基因组（HDVRNA）。传染源：急、慢性丁型肝炎病人和HDV及HBV携带者。传播途径：与乙型肝炎相似。HDV和HBV感染形式： 联合感染（co-infection） 重叠感染（super-infection）HBV重叠HDV感染往往导致病情重型 化和慢性化，病死率增高，预后差。（五）戊型肝炎病毒（HEV）（六）庚型肝炎病毒（HGV/GBV -C）HGV是属黄病毒科的正链单股RNA病毒 。GBV-C是Abbott实验室在研究GBV时分 离出的第三种GBV，称为GBV-C，由于

7、HGV 和GBV-C碱基同源性为85.5%，氨基酸同 源性则为100%，故认为HGV和GBV-C是同 一病毒的两个分离株。HGV/GBV-C主要经 血或肠道外途径传播，感染者一般临床 症状轻，其致病机制尚不肯定。（七）输血后肝炎相关的病毒 （TTV）TTV（transfusion-transmitted virus） 是1997年底，日本学者Nishizawa和 Okamoto应用代表性差异分析法发现的一 种与输血后肝炎相关的病毒。TTV可经输 血及肠道两种途径传播，在重型肝炎中有 较高的发生率，可能是未知病毒导致急性 、慢性和重型肝炎的病因之一，其感染有 慢性化趋势。二、临床表现（一）急性肝

8、炎（acute hepatitis，AH）1急性黄疸型肝炎黄疸前期急性起病，多有畏寒发热，乏 力、纳差、厌油、恶心、呕吐、上 腹饱胀不适或轻泻，少数病例以上 呼吸道感染症状为主要表现。尿色 逐渐加深。一般持续5-7日。黄疸期热退黄疸现，皮肤及巩膜黄染，肝区隐痛，肝脏肿大，肝区有叩痛和压痛。尿色进一步加深。本期约持续2-6周。恢复期黄疸逐渐消退，症状日渐消失，肝大回缩至正常，叩痛消除。肝功趋于正常。本期约持续2-4周。2急性无黄疸型肝炎起病徐缓，除无黄疸外，其它临床表现与黄疸型肝炎相似，一般症状较轻，恢复较快。3急性淤胆型肝炎为急性黄疸型肝炎的一种特殊 形式，病理损害主要在肝细胞泌 胆机制。临床

9、特点：消化道症状 轻，肝细胞损害不明显，而肝内 胆汁淤积，黄疸很深，尿色深黄 ，粪色变浅。肝肿大明显，而肝 区叩击痛不明显。预后良好。（二）慢性肝炎（chronic hepatitis，CH）1慢性迁延性肝炎（CPH）急性肝炎迁延不愈或隐匿发展，病程超过半年。2慢性活动性肝炎（CAH）病程超过半年，症状较重。可出 现慢性肝病面容、蜘蛛痣及肝掌， 黄疸。肝大，多数脾大。肝功能损 害显著，ALT持续或反复升高，AST 也高，AST/ALT1，血清球蛋白升 高，白/球比值变小。血常规：白细胞、红细胞、血小板单项或多项减少。部分病例有肝外器官表现，如干燥综合征、关节炎、肾炎、肾病综合征、肝性糖尿病及再

10、生障碍性贫血等。按照1995病毒性肝炎防治试行新方案， 慢性肝炎的诊断标准是：既往有乙型肝 炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过 半年，但现仍有肝炎症状、体征及肝功 能异常者可诊断为慢性肝炎。为反映肝 功能损害程度临床可分为：（1）轻度：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1或2项轻度异常。（2）中度：症状、体征、实验室检查居轻度和重度之间。（3）重度：有明显或持续的肝炎 症状，可伴有肝病面容、肝掌、蜘 蛛痣或肝脾肿大。ALT反复或持续升 高，白蛋白减低或A/G异常。凡白蛋 白32g/L、胆红素85.5umol/L、 凝血酶原活动度40%-60%，三项检测 中有一项达上述程度者

11、即可诊断为 慢性肝炎重度。（三）重型肝炎（server hepatitis，SH) 病毒性肝炎发生急性肝衰竭（acute hepatic failure）称重型肝炎。1急性重型肝炎 于发病10日内发生肝性脑病。 以急性黄疸型肝炎起病，乏力和消 化道症状明显，黄疸急剧加深、肝 界缩小及明显出血倾向，凝血酶原 活动度40%。常在3周内死于脑水肿 或脑疝等并发症。2亚急性重型肝炎发病10日-8周陷入肝衰竭。 临床可分为 腹水型脑病型 腹水型：重度黄疸（TB171umol/L）、腹水 和明显出血倾向（凝血酶原活动度40% 为特点，可无肝性脑病或晚期出现。死 因主要为肝肾综合征、上消化道出血、 感染及颅

12、内出血等，此型占多数。脑病型以肝性脑病为肝衰竭的首发突 出特点，除病史超过10日外，其他 表现酷似急性重型肝炎，死因主要 是脑水肿或脑疝。3慢性重型肝炎可因亚急性重型肝炎延续而来，但多数为慢活肝或肝硬化恶化而成，临床上可分为早、中、晚三期。重型肝炎临床特点：（1）高度乏力；（2）消化道症状与日加重；(3）黄疸迅速加深，而ALT下降， 呈酶胆分离；（4）有出血倾向，PT延长；（5）肝脏缩小；（6）腹水或肝肾综合征；(7）出现精神、神经系统症状。最后因肝性脑病而死亡。三、实验室检查（一）常规检查白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞 相对增高，偶见异型淋巴细胞，血小 板减少，红细胞轻度减少。黄疸前期 未尿

13、胆原及尿胆红素阳性，是早期诊 断的重要依据。（二）肝功能实验血清丙氨酸转氨酶（ALT或GPT）于 黄疸前期早期开始升高，胆红素在黄 疸前期未开始升高。随慢性程度加深 ，或肝细胞损害的加重，位于线粒体 内的天门冬氨酸氨基转移酶（AST）也 从肝细胞释放入血，故重型肝炎与慢 性肝炎AST/ALT比值变大，比值愈大预 后愈差。碱性磷酸酶（ALP）在成人淤胆型 肝炎、梗阻性黄疸均可增高，丙谷氨 酰转肽酶（r-GT）也明显升高。球蛋 白逐渐增高，白蛋白量减少，白/球蛋 白比值变小，甚至例置，血清蛋白电 泳r-球蛋白增加。（三）肝炎病毒血清学及分子 生物学技术检测1. 甲型肝炎ELISA法：检测抗-HAV

14、-IgM，为 现症感染指标。血清抗-HAV-IgG出现 于病情恢复期，较持久，甚至终身阳 性，是获得免疫力的指标。2乙型肝炎ELISA法：乙肝病毒标志 （HBVM）表19-1 乙型肝炎血清病毒标志及其临床意义3.丙型肝炎ELISA法：抗-HCV，抗-HCV属IgG，不 一定能反映HCV是否处于复制状态，也 不能反映病情进展程度。 PT-PCR或巢式聚合酶链反应（ nested PCR）：HCVRNA，用于早期诊断，是 判断传染性的可靠指标。4丁型肝炎 ELISA法：HDAg、抗-HD、抗-HD-IgM ； cDNA探针斑点杂交法：HDV-RNA5戊型肝炎ELISA：抗-HEVIgM、抗-HEV

15、IgG可作辅助诊断。PCR：HEV-RNA。6庚型肝炎血清中检出HGV/GBV-C抗体有助诊断，PCR检出HGV/GBV-C RNA可确诊。7输血后肝炎血清中检出TTV相关抗体有助诊断，PCR或细胞分离出TTV RNA，可确诊。四、诊 断（一）流行病学资料在军营要特别注意有无传染源导入。（二）临床表现凡具有典型临床表现如乏力、纳差、腹部不适、黄疸、肝区叩触痛者均应考虑为本病。（三）实验室检查肝功能异常结合上述临床表现则可确诊。肝炎病毒血清学及分子生物学技术检测可以确定病毒性肝炎的类型和进行鉴别诊断。五、鉴别诊断(一）药物性肝炎甲基多巴、异烟肼和锑剂等易致急性肝炎，氯丙嗪和氟烷等易致胆汁淤积性肝

16、炎，呋喃旦啶等可致慢性活动性肝炎，通过询问用药史可鉴别。（二）传染性单核细胞增多症 常有发热、颈淋巴结肿、咽峡炎、皮疹及肝脾肿大，外周血白细胞总数及淋巴结胞增多，异型淋巴胞达10%以上，血清嗜异性抗体阳性。（三）急性结石性胆管炎黄疸出现前常有胆绞痛及寒战高热，血白细胞总数及中性粒细胞显著增高。（四）原发性胆汁性肝硬化 青年女性多见，有长期梗阻性黄疸、肝脾肿大，一般情况良好，血清ALP及GGT明显升高，血清线粒体抗体阳性。（五）其他钩端螺旋体病、妊娠期肝内胆汁淤积症、总胆管梗阻、原发性肝癌等均可有黄疸、ALT升高或肝肿大，鉴别诊断时应予考虑。六、治 疗(-) 一般原则休息，进易消化食物，补足能量和维生素，忌酒及损肝食物和药物。加强对患者的心理护理，帮助病员解除思想顾虑。（二）促进肝功能恢复葡萄糖和维生素纳差、恶心呕吐者宜静脉滴注高渗葡萄糖液，重型肝炎葡萄糖每日不少于200g。维生素C和B族维生素应常规口服或静滴。极化液/能量合剂促进肝细胞膜功能恢复和肝糖元贮存，肝功能