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1、二代健保保費費基改革方案之檢討國立成功大學法律學系副教授蔡維音壹、問題之源起與研究架構 2 貳、社會保險基礎原理之設定 3 一、作為強制性社會保險之全民健保 3 二、健保之規範基礎 4 三、由健保規範基礎所導出之要求 5 （一）在給付面上之要求 5 （二）在收入面上之要求 5 四、小結 6 參、保險費費基設定 6 一、保險費結構之重大疑義 6 二、保險費之建構原則與上下限 8 三、費基範圍界定之釐清 8 （一）必要費用之扣除 9 （二）基礎生存所需之顧及 10 （三）稅捐優惠規定應予排除 11 肆、結論 11二代健保保費費基改革之檢討 11/12壹、問題之源起與研究架構二代健保之改革提出至今1
2、，有許多結構性的重大變革引起討論與爭議。其中值得注目 的一項改革是在收入面上的大幅改動，亦即在保險費課徵上，對於保險費義務人、分擔方 式、費基的結構性更動。在歷年來之二代健保規劃、技術報告中，就此有諸多財政面、經濟 面、社會面的政策性分析評估，但法規範面的檢討則較為缺乏。但此項就保險財務來源之改 革，影響深遠且廣泛，一則是政府與雇主之負擔部份在整體財源中將被限定在一定額度或比 例，其餘由被保險人承擔；二則是個別被保險人所負擔之保險費核定，將與與薪資連結之現 制全面脫勾，改採以所得稅機制核定之綜合所得總額，另加計依所得稅法第四條第一項第一 款及第二款之規定免稅之軍教人員薪資2為費基，再加乘保險費
3、率以得出被保險人所應繳納 之保費3。如此對於保險費分擔與保險費費基之重大結構性變革，改革之立足點乃是基於保費分 擔之公平性、行政效率之增進與健保財政來源之確保等之考量，此固均為值得追求之重大法 益；惟採行改革的方式，不只在政策上必須具有實效性與說服力，在法規範面也必須通過合 法性之檢驗，特別是全民健保作為一種強制性社會保險，本身有必須遵循之制度建構理念與 正當性界限，不能在細部考量的改動下被逐漸架空，否則可能損及全民對健保制度之認同， 甚至可能使得本來位居合憲性邊緣的健保體制其正當性受到質疑4。本文之問題設定即是在對此費基改革提出法律面之檢討：面對被保險人、雇主、政府 之分擔比例與分配規則的全
4、面解構，健保財務規劃的原理面實需要全面的重新分析。蓋健保 財務來源之分配，必須與全民健保作為強制性社會保險的基礎設定理念相切合，保險費與所 得之關係、保費上下限、保費義務人之設定、分擔之比例如何，因其涉及人民基本權之限 制，這些措施的正當性都需要審慎檢視。這些都需要重新檢視健保之結構理念，因為要達成 對體系來說更公平、有效的財政負擔分配，是不能把健保的建構理念置於度外的。其次，也是亟待重視的是：援用所得稅法之機制將稅務行政系統提供之綜合所得總額 作為保險費費基，是結構性的變革：保費改革新制將費基擴大至所有收入來源，影響所及不 僅是雇主、自營業者及透過職業工會加保者之保險費額度，薪資階級（受雇者
5、與公務員）在 薪給以外之其他收入（財產投資所得、副業所得、租金等）也均將納入保費費基計算，在此 衍生之問題點為：（1）改以所得稅之稅基作為核定保險費費基之基礎，必須說明如此的設計下，健保體 制與完全由稅收支應之公醫體系有何不同？在保險人與被保險人之間存在之關係，是否仍具 有保險之特質？是否仍有保險外來給付（versicherungsfremde Leistungen）的觀念5？（2）財政負擔（亦即保險費之分配）應由誰來支付？支付的正當性依據為何？雇主負二代健保保費費基改革之檢討 22/121本文對二代健保改革之討論依據系以中央健保局95.05.03公佈之草案內容為準，草案網址http:/ ww
6、w.nhi.gov.tw/information/second/index_second.asp?menu=5&menu_id=1642包括所規範之現役軍人之薪餉、托兒所、幼稚園、國民小學、國民中學、私立小學及私立初級中學之教職員 薪資。3參照草案第21條。4針對全民健保之合憲性基礎與界限已有大法官會議解釋之詮釋與多位學者之專文討論。參見蔡維音，全民健 保之合憲性檢驗-評釋字第472、473號解釋，月旦法學教室，第51期，88.08；雷文玫，全民健保合憲性之探 討-從美國社會安全法制之合憲性基礎看我國大法官釋字四七二號解釋，政大法學評論，89.06。5例如原應屬於社會救助、社會補償或其他一般衛
7、生行政的事項，不應屬於保險共同體應分攤的費用，縱使透 過健保之醫療體系支應，亦應由國家另行編列預算補足之。擔之依據為何？政府負擔之依據與界限又為何？特別是當保險費與薪資脫勾之後， 課予雇主支付保費之正當性是否還存在？（3）所得稅法關於個人綜合所得稅之稅基規定，與健保保險費費基之核定基礎是否相 容？草案擬採計所謂個人綜合所得總額是否有為淨所得原則？淨所得原則在保險費核定 上是否也有適用基礎？以上諸多疑義都必須重新在社會保險原理的基礎上，整理出健保財務之架構方針，再 檢視所得稅法上關於稅基界定之各項所得、扣減規定之性質，才能加以釐清。具體施行更應 檢證社會保險體系與綜合所得稅體系之合致性後才能付諸
8、實施。貳、社會保險基礎原理之設定一、作為強制性社會保險之全民健保社會保險為社會給付系統之一環，但其之所以被定性為保險，即在於植基於風 險共同體、風險分攤的觀念，對於成員所共同具有之同質性風險（醫療費用負擔）， 透過保險費之支付取得保險保護，免除個人遭遇可能毀滅生計之重大傷病風險。財務來源則 主要是來自於所有成員共同分攤之保險費，並非透過稅收系統來支付。保險中的風險共同體概念與國民全體雖有不同，但由於我國之全民健保係強 制全民納保，事實上共同體之成員範圍與綜合所得稅之納稅義務人幾無不同，因而其差別在 國民觀念中也漸趨模糊。惟社會保險與由稅收支應之社會福利之不同處，除了最受強調之 保費與保險保護之
9、間為對待給付外，保險內部負擔責任之分配（如雇主之特殊費用承擔 責任）、保險費之上下限（涉及限制人民經濟自由之界限）、保險事故限於成員共同具有之 同質性風險等，這些基礎差異關係到社會保險本身存立之正當性，也因而均應在全民健保之 建構原則中表現出來。而由國家所主導之社會保險，在制度選項上未必均是強制性的，亦可能留給人民自由 選擇加入與否的空間，特別是具有較強經濟能力的人民群體。惟為確保社會保險所欲達成之 制度目的亦即使人民免於因遭逢生活上之典型風險而經濟上陷入困境，由國家立法所引 進之社會保險往往採取強制加保之選項。我國之全民健康保險即屬於此種類型，人民與法定之保險人中央健保局之間的保 險關係，並
10、非取決於意思表示合致，而係基於法定要件事實之成立而自動發生，因而係定性 為公法上法定債之關係，並非如私法保險為契約關係。基於此公法上法定債之關係，中央健保局對被保險人產生給付義務，被保險人以及其 他保費義務人（雇主、相關主管機關、中央及地方政府）則被課與繳納保費之義務。對於私 人強制納保、並課與金錢給付義務，全民健保之建置即等於引進了對國民自主規劃健康管理 的一種干預，並構成對人民自主決定與財產規畫自由之限制，因而需要在憲法上之正當化事 由。憲法本文於基本國策章對社會安全之宣告以及增修條款第十條之規定至多可以導出憲法 層次之委託，期望國家建構國民健康照顧制度，尚無法證立強制保險之合憲性。蓋照顧
11、全體 國民之健康，並非只有如今採取之全面強制納保這種唯一的形態，在社會政策採擇上，尚有 其他之保險形態與途徑可作為選項。全民健保將全民強制納入為保險共同體成員，且不開放 高所得者以私人商業保險免除其加保義務，這必須在基本權侵害層次通過檢驗，方能取得正 當性。而正基於此，全民健保現制之憲法基礎，正是其之正當性之所繫，既是基礎亦為界限 之所在，對於現制建構的變更若觸及基礎原理，全民健保之合憲性基礎就有被抽離之疑慮。二代健保保費費基改革之檢討 33/12二、健保之規範基礎而全民健保之強制保險形態之所以能符合憲法規範要求，是建立在以下的推論上：由 於強制性地課予人民繳納保費、參與國家主導之社會保險之義
12、務，全民健保本身的存立乃涉 及以下基本權之限制，本身需要正當化事由：以保費義務人的類別來觀察，在被保險人部 份6，此強制納保之義務則可能侵犯了人民之財產支配自由以及一般人格發展自由（締約自 由係自我決定權形態之一種）。蓋被保險人被課予繳交保險費的義務，除了須背負公法上之 金錢債務外，也導致其可自由選擇其健康管理方式之空間被限縮（其可能無多餘資力選擇其 他保健模式）；在雇主部份，受限制的乃是財產權、職業自由，蓋除了背負公法上金錢債務 外，其在選擇職業經營的方式上，人事成本受到其扣繳保險費之義務影響，亦限縮了職業行 使自由之空間；另與基本權無涉之憲法保護尚有政府負擔部份7，對地方政府課予之財政負
13、擔是否涉及對地方財政自主之限制等8。因此這種由國家提供之基礎風險照顧，本身就需要憲法上的正當性基礎。就此， 釋字472號解釋理由書中論及：關於強制全民參加全民健康保險之規定，係國家為達成全 民納入健康保險，以履行對全體國民提供健康照護之責任所必要，符合憲法推行全民健康保 險之意旨，僅簡單地闡述全民健保制度所追求的目的，惟關於國民因此所承擔之義務在憲 法上的正當性基礎，判決中並未充分地論述。釋字472號解釋似將憲法增修條款中關於國家應辦理全民健保之規定視為履行對全體 國民提供健康照護之責任，此定位乃接近憲法委託與國家保護義務。如此之推論模式乃以 國民之保護必要性為前提，來正當化強制性保險的存在。
14、固然，一般人生活中遭遇健康上病 痛，面臨醫療費用所可能造成之生計欠缺，此乃全民健保所欲防護之典型風險，但並非所有 人民都具有此保護需求。在比較法例上，如同樣採取強制納保之德國健康保險，對於有加保 義務之人民亦設有免除之規定，亦即當保險義務人已經透過商業私人健康保險對健康風險做 了充分防護時，即得申請免除加保9。特別是高所得之群體往往選擇此種模式，蓋其對於自 身之健康照顧也往往有更高的要求，也有能力自行防範健康風險。於此種情形，國家強制其 加入法定之保險共同體，其正當性即有疑慮。而由於全民健保之給付主要係承擔醫療費用的經濟風險，因此有無經濟上自我照顧能 力正適合作為檢驗以有無保護需求的指標。由強
15、制保險合目的性的檢驗來看，整體來說，全 民健保之設立乃是為了避免國民由於蒙受重大健康風險（如重大傷病或長期照護需要所產生 之高額醫療費用），而致使本人與家屬陷入生活困境。因為收入大約在平均水準的人民，未 必有餘力支付較昂貴之私人商業保險來預防此風險，因而有必要由國家介入，透過立法組成 風險共同體，一方面以強制納保之方式擴大分攤風險的基礎，另一方面在財源支應上也將國 家自身與雇主列為共同分擔費用的主體，藉此提供國民價格上相當優惠之最基本必需的健康 照顧。在如此的基本設定上，可認為此憲法上正當之目的與採取強制納保之手段乃相合致， 能通過合目的性之考量。而在必要性的檢驗上，由於中等收入的國民群體，在
16、我國私人健康 保險制度並不發達的狀況下，缺乏充分的動機與資力去取得替代性的保險保護，現階段要依 靠國民自發的健康管理及現行之私人健康保險的運作，防護國民免於遭受上開健康風險，實二代健保保費費基改革之檢討 44/126勞動者、公務員各負擔其保險費之30%，無一定雇主勞動者負擔比例為60%，農民、漁民為30%，雇主、自營業 者則是100%。7公務員分擔部份為70%，低收入戶、重度殘障者之保費則由政府100%支付；對勞動者保險費補助10%，漁民、 農民為30%，無一定雇主之勞工則是40%。8參見大法官釋字第550號解釋與相關討論。9 Vgl.5(9) SGB V.難以期待，並無替代性的手段可供選擇，因此也滿足必要性的審查。最後在狹義比例原則的 審查上，人民之保費負擔義務所造成之財產上及自由上的侵犯，相較於賦與個人的醫療照顧 請求權與全民健康政策所追求的法益，難謂有失衡平，因此總結以上檢驗，對於中等收入的 國民而言，全民健保之強制納保規定並不致構成過度侵害，乃可符合憲法正當性之要求。中等收入群體尚且不具備充分防護健康
