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1、建设项目卫生审查信息卡申请单位： 注册地址： 地址： 行政区划代码：申请单位组织机构代码：-申请单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：项目名称： 建筑面积：m2 投资规模：.万元二、监督情况1专业类别：公共场所卫生 生活饮用水卫生 放射卫生 其他2项目性质：新建 改建 扩建 技术改造 技术引进3监督内容：（1）放射卫生放射诊疗建设项目危害类别： 一般 严重放射防护预评价审核： 同意 不同意 审核日期：年月日放射防护设施竣工验收：合格 不合格 验收日期：年月日（2）其他专业选址和设计卫生审查：同意 不同意 审核日期：年月日竣工验收： 合格 不合格 验收日
2、期：年月日报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 表 号：卫统 7 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制2012184 号 有效期至：2014 年 12 月经常性卫生监督信息卡经常性卫生监督信息卡 表 号：卫统 8 表被监督单位（个人）： 制表机关：卫生部 注册地址： 批准机关：国家统计局 地址： 批准文号：国统制2012184 号 行政区划代码： 有效期至：2014 年 12 月被监督单位组织机构代码：- 被监督单位经济类型代码：1 基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码： 2 专业类别 1 公共场所卫生（可多选）： 宾馆 饭
3、馆 旅店 招待所 车马店 咖啡馆 酒吧 茶座 公共浴室 理发店 美容店 影剧院 录像厅（室） 游艺厅（室） 舞厅 音乐厅 游泳场（馆） 展览馆 博物馆 美术馆 图书馆 商场（店） 书店 候诊室 候车（机、船）室2 生活饮用水卫生：（1）集中式供水：公共供水（城市 乡镇 ）自建设施供水 分质供水（2）二次供水 （3）涉及饮用水卫生安全产品生产企业3. 传染病防治：疾病预防控制机构 医疗机构 采供血机构 消毒产品生产单位 消毒产品经营单位 餐饮具集中消毒单位 公共场所生活饮用水 学校 其他有关单位 个人 4. 学校卫生：小学 初级中学（包括九年一贯制学校） 高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校
4、、完全中学） 普通高校 5. 职业（放射）卫生技术机构：化学品毒性鉴定机构 职业健康检查机构 职业病诊断机构 放射卫生技术服务机构6. 放射卫生：放射治疗 核医学 介入放射学 X 射线影像诊断 7. 医疗卫生：医院 妇幼保健院 社区卫生服务机构 卫生院 疗养院 门诊部 诊所 村卫生室（所） 急救中心（站） 临床检验机构 专科疾病防治机构 护理院（站） 健康体检机构 其他 8 采供血卫生：（1）一般血站：血液中心 中心血站 中心血库（2）脐带血造血干细胞库（3）单采血浆站 （4）其他3 重点监督检查：是 否4 监督日期：年月日5 卫生监督员： 、 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报
5、告 日 期： 卫生监督监测信息卡被采样单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码： 被采样单位组织机构代码：- 被采样单位经济类型代码：一、基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码： 二、监测情况 1公共场所卫生：宾馆 饭馆 旅店 招待所 车马店 咖啡馆 酒吧 茶座 公共浴室 理发店 美容店 影剧院 录像厅（室） 游艺厅（室） 舞厅 音乐厅 游泳场（馆） 展览馆 博物馆 美术馆 图书馆 商场（店） 书店 候诊室 候车（机、船）室 （1）公共用品用具 ：监测件数 合格件数 （2）非产品（用品）：监测项次数 合格项次数 2生活饮用水卫生：（1）集中式供水：公共供水（城市 乡
6、镇） 自建设施供水 分质供水 （2）二次供水 （3）涉及饮用水卫生安全产品：输配水设备 防护材料 水处理材料 化学处理剂 水质处理器 监测件数 合格件数 3消毒产品：（1）消毒剂：粉剂 片剂 颗粒 液体 喷雾剂 凝胶 （2）消毒器械：压力蒸汽灭菌器 环氧乙烷灭菌器 戊二醛灭菌柜 等离子体灭菌器 臭氧消毒柜 电热消毒柜 静电空气消毒机 紫外线杀菌灯 紫外线消毒器 甲醛消毒器 酸性氧化电位水生成器 次氯酸钠发生器 二氧化氯发生器 臭氧发生器、臭氧水发生器 其他消毒器械 生物指示物 化学指示物 灭菌包装物 （3）卫生用品类：卫生巾/护垫/尿布等排泄物卫生用品 湿巾/卫生湿巾抗（抑）菌制剂 隐形眼镜护
7、理用品 纸巾（纸） 卫生棉/化妆棉 手（指）套 纸质餐饮具 监测件数 合格件数 4. 餐饮具集中消毒单位： 监测件数 合格件数 5. 学校卫生：小学 初级中学（包括九年一贯制学校） 表 号：卫统 9 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制2012184 号 有效期至：2014 年 12 月高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学） 普通高校 监测项目：教室人均面积 课桌椅 黑板 教室采光 教室照明教室微小气候 教室噪音 监测项次数 合格项次数 6. 放射卫生：放射治疗 核医学 介入放射学 X 射线影像诊断（1）放射诊疗设备：监测件数 合格件数（2）放射诊疗工作场
8、所：监测项次数 合格项次数 7. 医疗卫生：医院 妇幼保健院 社区卫生服务机构 卫生院 疗养院 门诊部 诊所 村卫生室（所） 急救中心（站） 临床检验中心 专科疾病防治机构 护理院（站） 健康体检机构 其他 样品类别：环境空气 物体表面 医护人员手 医疗用品 消毒剂 无菌器械保存液 医院污水 污物 监测件数 合格件数 三、重点监督检查：是 否 四、监测日期：年月日报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期： 公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码：被监督单位组织机构代码：-被监督单位经济类型代码：一、基本情况法定代表人（负责人）： 身
9、份证件名称： 证件号码：在岗职工数 专职从业人员数 持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数 营业面积m2二、单位类别（可多选）宾馆 饭馆 旅店 招待所 车马店 咖啡馆 酒吧 茶座 公共浴室 理发店 美容店 影剧院 录像厅（室） 游艺厅（室） 舞厅 音乐厅 游泳场（馆） 展览馆 博物馆美术馆 图书馆 商场（店） 书店 候诊室 候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1集中空调通风系统：有（定期清洗：是 否） 无2饮用水：集中式供水（公共供水 自建设施供水 分质供水） 二次供水 分散式供水 其他四、卫生许可情况：1. 卫生许可证号： 2. 新发 变更 延续 注销日期：年月日 有效期截止：年月日3. 复核：日期：年月日五、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况1. 宾馆： A 级 B 级 C 级 不予评级 未评级 2. 旅店： A 级 B 级 C 级 不予评级 未评级3. 招待所： A 级 B 级 C 级 不予评级 未评级4. 游泳场（馆）： A 级 B 级 C 级 不予评级 未评级5. 公共浴室： A 级 B 级 C 级 不予评级 未评级6. 理发店： A 级 B 级 C 级 不予评级 未评级
