全面深化医改，推动分级诊疗制度建设

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1、全面全面深化医改深化医改推进分级推进分级诊疗制度诊疗制度建设建设市卫计委医政处市卫计委医政处 李正斌李正斌2016年5月7日1当前医改的主要任务下一步工作3目目 录录医疗联合体2当前医改的主要任务分级诊疗1习近平主席：没有全民健康就没有全面小康。深化医药卫生体制改革， 建设健康中国。推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉。切实解决好大医院“战时状态”。李克强总理：坚定不移地推进医改，用中国式的方法解决世界性的难题。“看病难、看病贵”问题“看病难”为什么“难”？医疗资源总量不足，优质医疗资源严重短缺2014年OECD 国家千人口医生3.3人，千人均床位5.05张。2014年我国每千人口执业（

2、助理）医师2.12人，每千人口注册护士2.20人，千人均床位4.88张。同时，需求增加达到76.5亿人次。2015年南京市统计指标：2015年我市每千人口执业（助理）医师2.71人，每千人口注册护士3.50人，千人均床位5.66张。同时，总就诊增加达到7150万人次，住院131.6万人次。医疗资源布局不合理、配置不均衡优质资源集中在中心城市、大医院，基层人力资源严重缺乏。与服务需求的“正三角”不同，医疗服务资源呈“倒三角”配置。农村、西部地区医疗资源质量较低。医疗服务体系内部缺乏协调合作，分级诊疗格局还未形成各级种类医疗机构功能定位不准。老百姓自由就医的习惯。支持基层首诊的相关配套政策不完善。

3、“看病贵”为什么“贵”？需方角度基本医保筹资水平不高，保障水平不高。医药费用上涨过快。2015年，门急诊均次费用225.82元，其中医院291.66 元，基层医疗机构106.5元，住院均次费用14476.64元，其中医院 15047.87元，基层医疗机构4358.02元，年增长超过10%。供方角度政府的主导作用发挥不到位，财政投入占卫生总费用的比例不断下降。1980 年政府卫生支出占卫生总费用的比例为36.2%，2001年下降到15.9%，居民 个人负担由21.2%提高到近60%。以药养医的弊端不断凸显，公立医院公益性弱化。“大处方”、“大检查” 、“大检验”等现象日益严重。基本医保对公立医院

4、的引导与制约作用尚未发挥。病人向上流动，抬高了医疗费用同比增长9.8%同比增长14.5%同比增长5.1%同比增长2.1%医疗服务数量：2015年，全市医疗卫生机构总诊疗人次达7150万人次 ，较2014年增长6.6%，高于全国3.9%。医院诊疗人次4535.7万人次三级医院诊疗人次2830.4万人次二级医院诊疗人次1705.3万人次基层医疗卫生机构诊疗人次 2614.3万人次推动建立分级诊疗制度建立健全分级诊疗制度是解决“看病难、看病贵”问题的关键环节，也是重要举措，必须坚定不移的予以推进。深化医改对分级诊疗提出要求中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见：逐步建立分级诊疗和双向转诊制度

5、，为群众提供便捷、低成本的基本医 疗卫生服务。“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案：建立健全分级诊疗、双向转诊制度，积极推进基层首诊负责制试点。明 显提高基层医疗卫生机构门急诊量占门急诊总量的比例。医保支付政策进一步向基层倾斜，引导群众小病到基层就诊，促进分级 诊疗制度形成。中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系南京市医改3+3任务省医改领导小组办公室主任王咏红主任：公立医院改革政府投入纠纷调处体制机制创新市委黄书记要求：家庭医生签约服务医联体智慧医疗1+23配套文件医疗联合体22009年，国家启动了新一轮医改 总体目标总体目

6、标建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，促进人人享有基本医疗卫生服务建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，促进人人享有基本医疗卫生服务公共卫生服务体系公共卫生服务体系医疗服务体系医疗服务体系医疗保障体系医疗保障体系药品供应保障体系药品供应保障体系管理体制管理体制运行机制投入机制价格形成机制监管体制科技和人才保障信息系统信息系统法律制度第一阶段（2009-2011）：打好基础、形成框架、试点探索医改五项 重点工作 （2009-2011）推进基本医疗 保障制度建设建立国家基本 药物制度健全基层医疗 卫生服务体系促进基本公卫 服务均等化推进公立医院 改革试点第二阶段（2012-2015）：提升质量、制度

7、建设、全面推进IV统筹推进其他医改工作2015年：服务更加公平可及；效率和水平更高；个人卫生支出进一步降低；健康水平进一步改善。巩固完善基本药物制度+基层运行新机制 积极推进公立医院改革加快健全全民医保体系 第三阶段（2016-2020）：重构分级诊疗体系分级诊疗体系基层首诊双向转诊急慢分治上下联动机制：资源配置签约服务支付方式改革价格支持政策分配机制分工协作体系：功能定位人才队伍县级医院服务能力整合区域医疗资源信息化分级诊疗建立之时 中国医改成功之日基层首诊重点要解决问题1、基层服务能力2、老百姓对基层信任度3、双向转诊的便捷程度4、医保支付的优惠5、信息的共享和利用核心：快速提升基层的服务

8、能力和水平我市医联体的主要内容：一、指导思想：按照“三基”原则，优化资源布局，均衡公共医疗卫生服务，着力推 进体制机制创新。二、工作目标：按照“政府主导、全城联动、网格化管理、双纽带推进”的整体部署 和要求，通过二三级医院与基层医疗机构、区域内医疗机构之间等建 成纵向和横向的“网格化”合作模式，形成“效益”和“信息”共享的双纽带 ，推进在全市建立二三级医院与基层医疗机构全面合作协作的网格化 医疗联合体。1、2015-2017年，属分级诊疗管理监测的病种由基层向二三级转 诊率分别不超过70、50、40%；2016年底，由基层预约转诊占二三级 公立医院门诊比例提高到30%；三级医院逐步减少普通门诊

9、。我市医联体的主要内容：2、到2017年基本建成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动 的分级诊疗就医格局，基层医疗机构门急诊量占60%以上，新五区区 域内就诊率90%以上，基层住院、床位使用率明显递增，人均医疗费 用增幅放缓3、首批纳入监测的疾病：高血压、糖尿病、脑卒中后续康复治疗 、四肢骨折复位外固定术等。三、医联体的组成形式：核心医院：三级医院成员单位：基层医疗机构或下一级医疗机构1、点对面：一所核心医院与一个区；2、点对点：一所核心医院与一个基层医疗机构；我市医联体的主要内容：3、区街村一体化：主要是新五区；4、专科医院医联体：类似点对面，也可以加入到已有的医联体。5、专科医院（医师）

10、联盟（医联体）：建立分工协作关系。6、鼓励祔办医疗机构参与医联体建设。7、挂牌：*医联体成员单位。四、主要政策支持：1、医师多点执业政策。内外妇儿康专业 可在基层全科专业执业。 在基层连续执业超过半年的，可作为基层申请诊疗科目、技术的人员 资质条件。2、基层药物政策：我市医联体的主要内容：3、医保支付政策：市人社财政联合发文（2015）169号统一医 保政策：“六、统一门诊统筹制度。职工医保参保人员门诊统筹的医 疗费用起付标准、基金支付限额和比例等统一按“市本级”政策规定执 行。实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制度，参保人员在三 级综合医疗机构就医的，应按规定先在首诊医疗机构办理转诊手续

11、， 未按规定转诊发生的门诊医疗费用，不纳入门诊统筹支付范围（急诊 、抢救除外）”4、价格政策：一级医院机构（含社区）医疗服务价格调整；远程 会诊、集约服务定价。5、财政政策：市区两级财政专项补助。6、人才支持政策：“区管院用”、下基层、10名、300名管理、医 疗、护理、康复专家。7、信息互通共享。我市医联体的主要内容：五、目前成效：1、已建成各各各形式医联体40余个。栖霞与省人民，鼓楼区与四大综合医院、市第一医院与秦淮 夫子庙 秦虹社区卫生服务中心等。2、专家坐诊、门诊合作形式为主。3、影像集约化服务：中大医院与玄武区影像集约化服务基本实现。4、联合病房模式已经成形。5、推动了信息化建设的统

12、一和规范关于信息互通共享的设想： 根据全市医改工作统一部署，为进一步推动医联体建设，促进分 级诊疗体系重构，根据医联体建设试点任务和分级诊疗、双向转诊的 现实需求，对由从家庭医生签约到基层首诊、再到二、三级医院转诊 间的双向闭环管理流程、规范，有如下设想： 一、家庭医生签约服务：家庭医生对辖区居民、慢病管理的病人实施签约服务后，有一个便捷 （手持）终端与患者及上级医疗机构、专科医生进行联系、转诊的通 道。此环节还包括社区卫生服务中心、镇卫生院及社区卫生服务站、 村卫生室等机构的首诊、转诊。实现病人找到家庭医生，就医便捷， 一切流程由信息化支持完成。最终实现患者自愿加入，分级诊疗入口 问题才能彻

13、底得到解决。关于信息互通共享的设想：二、双向转诊：上转：二三级医院接到签约医生的上转会诊、门诊、住院请求后，在相应平 台进行处理，并及时将处理结果等相关信息推送给家庭医生或申请医 生，患者及其联系人。此环节上转时除医联体体系内医院外，对其它 任何入网的二三级医院呈开放状态。下转：二三级医院对上转病人进行处理后（住院病人）需要下转时，可通过 平台便捷地将患者转到任何一个下级医院或社区机构进行康复。在此 环节，下转病人还可以得到上级医院经治医生或经治科室的连续性指 导。关于信息互通共享的设想：四、延伸需求：整个系统中，上下双方信息可共享，包括检查、检验结果及相关影像 图片资料；同时，在二三级医院就

14、诊的信息可快速便捷地归档到个人 健康档案之中。签约医生及上级医生终端还需要有更多的服务功能拓 展。另外，所有医保病人（含新农合）预约挂号实行后付费，个人支 付部分可以微信、支付保等方式直接支付，也可以从医保卡个人账户 支付，选后者支付方式一并纳入后付费结算，由医保部门后台处理个 人账户支出。五、试点区域：目前浦口区在省级双向转诊平台上已开始试点，我市试点先选择鼓楼 医院与鼓楼区医联体的建宁、小市、南大三家社区卫生服务中心，若 鼓楼医院及六合区有意愿，也可以加入试点；市第一医院可与秦淮区 、雨花台区（或溧水区）开展这方面的试点。3下一步工作下一步工作一、进一步规范医联体建设出台医联体建设规范与考

15、核标准；区级：主要考核区政府、区卫生计生行政部门在人才支持、绩效考 核、财政支持等方面的情况，以及引导基层医疗机构参与 医联体建 设和基层服务能力提升情况。 核心医院：主要考核三级医院组建医联体的组织、管理和考核制度落实 情况，下派技术力量与实际效果，特别是不能出现“跑马圈地”的现象 。下一步工作基层医疗机构：重点考核医联体合作项目落地效果、家庭医生签约服务及各项效 率指标：门急诊人次数、住院人次数、手术例数、接产数、均次费用 、医疗总收入、职工收益、基层就诊率、向上转诊率等各项指标增降 幅均在规定的范围内。二、进一步探索：选取部分三级医院与其结成医联体的区及其基层医疗机构，在信息中 心的支持

16、下，共同建设，力争4-6个月时间，在下列问题上力求突破， 试点区域内基本实现分级诊疗的建设目标，形成可复制可借鉴的经验 并在全市推广。下一步工作 1、探索点对点（或点对面）向上的诊间预约转诊流程； 2、探索核心医院对联合病房（区）连续性治疗支持系统； 3、探索点对点（或点对面）的影像集约化服务保障流程； 4、探索联合病房（区）病人上转检查医保支付方式调整改革； 5、探索集约化服务价格的定价政策与措施； 6、探索医联体内药品使用趋同性的解决办法与路径；下一步工作 7、探索门诊、住院电子病历及处方标准化建设与上传的解决办法与 路径； 8、探索患者所有医疗信息的共享与应用； 9、探索基层签约医生预约上转病人的解决路径； 10、探索分级诊疗监测病种的有效管理手段。专科医院：建立分工协作的专科医疗联合体。专科医师医联体右联盟加入到各个医联体