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1、胎儿先心病筛查及临床干胎儿先心病筛查及临床干 预价值研究预价值研究* *【摘要】目的探讨胎儿先天性心脏病(简称先心病)筛查及临床干预价值。方法我院 2007 年 1 月至 2008 年 10 月对 8157 例孕妇行胎儿先心病筛查及临床干预，随访出生的新生儿 3576 例及同期未经胎儿先心病筛查的新生儿 3958 例，并检测先心病发生率及死亡率。结果经胎儿先心病筛查的新生儿先心病发生率及死亡率均低于未经筛查者（P0.05 差异无显著性意义。见表 3。表 3 20072008 年胎儿先心病发生人数、发生率变化（略）x2=0.0004，P0.052.4 胎儿期干预 2007 年胎儿先心病筛查出先心
2、病 42 例，引产22 例，尸检 6 例，尸检符合率 100%，2008 年胎儿先心病筛查出先心病 53 例，引产 24 例，尸检 8 例，尸检符合率100%，2008 年引产率下降，主要是轻型先心病人的引产率下降。经统计学分析，P0.05 差异无显著性意义。见表 4。表 4 20072008 年胎儿先心病引产率变化（略）x2=0.4727 ， P0.052.5 先心病儿随访和治疗 随访胎儿先心病筛查后的新生儿，追踪其母孕期超声检查结果，2007 年胎儿先心病筛查 3958 人，活产新生儿人数 3576，查出先心病 22 例，患病率 0.615%，胎儿先心病筛查阳性发现与新生儿随访对照符合率
3、100%，胎儿先心病筛查漏诊 2 例肌部室缺病人，漏诊率 8.7%。同期未经胎儿先心病筛查的新生儿 3958 人，查出先心病 39 例，患病率0.985%，患病率经统计学分析，x2= 5.1166， P0.05 其差别具有显著性意义。见表 5。胎儿先心病筛查组新生儿期手术 1 例大动脉转位病人，婴儿期手术 9 例，其中 1 例法洛四联征、1 例右心双出口、7 例室间隔缺损，自愈 5 例室间隔缺损病人，随诊 7 例，其中 4 例房间隔缺损、3 室间隔缺损，无死亡病例。未胎儿先心病筛查组已死亡 3 例，其中 1 例肺动脉闭锁、2 例大动脉转位病人（放弃治疗） ，新生儿期手术 2 例，其中 1 例完
4、全性肺静脉异位引流、1例大动脉转位，婴儿期手术 8 例，其中 6 例室间隔缺损、2 例法洛四联征，自愈 5 例，其中 3 例室间隔缺损、2 例房间隔缺损，现随诊 21 例，其中 7 例室间隔缺损、6 例房间隔缺损、4例动脉导管未闭、2 例法洛四联征、2 例右心双出口。死亡率经统计学分析，x2= 4.9132， P0.05，其差别具有显著性意义。见表 6。表 5 新生儿先心病筛查结果（略）x2=5.1166， P0.05表 6 先心病患儿预后（略）*x2=4.9132， P0.053 讨论出生缺陷泛指出生前胎儿期形成的发育障碍，包括形态结构、生理和代谢功能障碍、先天智力低下和宫内发育迟缓等四种类
5、型。目前我国与发达国家间存在明显差距，我国总出生缺陷率为 5%左右，而发达国家目前总出生缺陷率已降至 1.5%左右。出生缺陷已成为影响我国经济发展和人们正常生活的社会公共卫生问题。先心病是我国出生缺陷的首位畸形，发病率占新生活产婴的 6.8714.39之间。目前国内在先心病的研究上更多地集中在先心病治疗上，也取得了很多进展，但一些复杂先心病的治疗效果仍较差，乃至需要多次外科治疗，治疗费用昂贵，加重了家庭和社会的经济负担。同时由于没有健全的筛查防治机制，众多病人因没有及时发现、及早治疗而失去手术机会，有些即使可以治疗，其手术并发症多、费用高、死亡率高。导致目前先心病是我国 05 岁儿童的首位死亡
6、原因，成为严重降低我国国民素质的最主要病种之一。我们认为如何从源头上减少先心病的发病率、降低出生率，如何在患儿在未出现严重并发症前及早发现、及早治疗，可能更有意义，为此，我们开展了胎儿先心病筛查及临床干预价值研究。胎儿先心病筛查主要借助于超声心动图检查。 国外在上世纪80 年代后期就开展了应用超声心动图检查进行胎儿期先天性心脏病的诊断，80 年代末期先进国家设立了先心病的筛查中心，自妊娠 1618 周起至 28 周均可检查。Eronen1报道，55例宫内胎儿先心病的顺位：室缺、左心发育不良，房室隔缺损、单心室、右室双出口、单干、法洛四联症、心内肿瘤、肺动脉狭窄、异位心、单心室(联体双胎)、三尖
7、瓣下移、心内膜弹力纤维增生症、二尖辨发育不良、房间隔缺损等，与生后诊断的复杂先心病基本符合。目前在经济发达国家，该技术已成为成熟技术，应用超声心动图检查产前筛查与诊断先天性心脏病已经成为常规，并建立了较为完善的监测体系,如美国有 90%的孕妇在产前进行了胎儿超声心动图检查，使先天性心脏病的患儿出生率显著降低。复杂严重的先心病患儿出生率更是大幅度降低。国内有关胎儿先心病筛查及临床干预研究的报道较少，周启昌等报道，368 例先心病高危孕妇中检出 11 例占 2.99%。目前四腔心加流出道观察是筛选 18 周以上胎儿心脏病的首选方法2 ，现在临床上也常用心尖四腔心切面声束头侧偏转法，它是一种快速简便
8、且易掌握的扫查方法3 ，本研究显示，产前超声筛查妊娠 1840 周孕妇 8157 例，检出胎儿畸形 283 例，发生率为 3.47%。第一位为先天性心脏病 95 例，发生率1.164%，与目前国内筛查结果基本一致 。本研究表明超声心动图筛查胎儿先心病具有很高的敏感性，本研究阳性符合率100%，漏诊率 8.7%。提示超声心动图检查可作为胎儿先心病筛查的有效手段。当然任何检查都有一定的局限性,超声心动图也不能检出 100%的胎儿心脏畸形, 因此，对于胎儿心脏的检查一定要系统并最好随访到新生儿期4 。所幸的是,一些严重复杂的先心病我们多数都可以在产前诊断,而容易漏诊的多是简单的先心病,出生后可自愈或
9、通过外科或介入手术可以根治。据目前国内外研究，先心病的发病与胎儿发育环境、遗传等因素有直接关系，孕妇在受孕 3 个月内，受环境污染、辐射、精神压力，以及吸烟、喝酒、熬夜等不良生活习惯，连续性感冒、发烧、服药等因素影响，很容易促使胎儿出现病变。本课题研究表明母孕期感染、服药、辐射对先心病的发生影响明显，其子女患先心病的危险性高。 因此孕妇应避免辐射、感染、服药，以降低先心病发病率。本研究根据国内外研究成果以及通过流行病学调查收集先天性心脏病可能的相关危险因素，通过开办孕妇学校等模式，进行包括先心病预防在内的孕期教育，以减少先心病的发病率。研究表明孕期预防 2007、2008 年胎儿先心病的发生率
10、略有下降趋势，但并没有显著性差异。究其原因可能有以下几个方面：限于人们认识上的不足，孕期教育并没有得到普遍的重视，限制了解孕期预防措施的有效实施，我们认为恢复婚检制度，实施婚前检查，婚前保健指导是降低包括先心病在内的先天畸形的有效措施。随着环境污染的日益加重，先心病的易发危险因素越来越多，先心病发病机制的研究是一项长期复杂的工程，不是一朝一夕能够完成，还有很多因素需要我们不断研究和探索。本研究提示胎儿期干预可有效降低先心病出生率，2007 年胎儿先心病筛查 3958 人，活产新生儿人数 3576，查出先心病 22 例，患病率 0.615 %。同期未行胎儿先心病筛查的新生儿 3958 人，查出先
11、心病 39 例，患病率 0.985 %，患病率经统计学分析，x2= 5.1166， P0.05 其差别具有显著性意义。为了降低儿童先心病的出生率和死亡率，建议更多开展胎儿先心病筛查和胎儿期干预。Scharland5报道，自 19911995 年建立筛查中心以来，伦敦 Guys 医院每年接受转诊来的孕妇约 12001500人，查出胎儿先心病每年约有 200 例左右，对重症者终止妊娠，终止妊娠率达 56%63。本研究 2007 年胎儿先心病筛查出先心病 42 例，引产 22 例，终止妊娠率 52.38，2008 年胎儿先心病筛查出先心病 53 例，引产 24 例，终止妊娠率45.28，2008 年
12、终止妊娠率下降。主要原因是建立了有效的产前-产后一站式治疗模式和有效的先心病的随诊机制、转诊网络。根据胎儿先心病筛查资料，产科、儿科、心外科密切合作，使先天性心脏病可以尽早地得到专业性防治，先心病在出生后及时处理获得手术的机会，降低先心病死亡率，提高治愈率。另外通过孕妇学校等模式的宣教，家长医学知识的提高，对先心病的恐惧心理下降，轻型先心病人的引产率下降。先心病预后不良，越来越多学者倡导“早发现，早诊断，早手术“。要求尽可能、尽早地通过手术或介入治疗防止由心血管畸形引起的继发性心肺血管病变的发生或改善供血、供氧，在病变加重前予以纠治。目前国外先心病外科治疗患者中约 30%在一月内，半数手术年龄
13、在 6 月内，90%在一岁以内。除重症先心病需要尽早手术外，一些相对简单的先心病也需要早期手术，因为先心病是一种进行性变化的先天畸形，由于所有的先天性心脏病患儿都存在不同程度的血流动力学变化，即血液经过非正常途径循环，随着年龄的增长，血流动力学变化对患儿的心、肺等重要脏器功能的损伤越来越重，随着患儿年龄的增长，会发生许多继发病变，如：心功能衰竭、肺动脉高压、心室结构与功能改变，致命的细菌性心内膜炎、心脏瓣膜破坏等等，待到出现明显症状就诊时，往往已失去最佳手术时机。如动脉导管未闭可影响小儿生长发育,容易并发反复呼吸道感染,心力衰竭及细菌性心内膜炎等。诊断一旦成立,应不拘年龄和分流量大小,均应进行
14、矫治6 。随着我国先心病筛查的普及、诊断及手术水平的不断提高，越来越多的先心病将得以及时发现，建立产前-产后一站式治疗模式、先心病的有效转诊网络和随诊机制，建立危重先心病治疗的“绿色通道“：最快速度转运，尽早准确诊断，尽量完备、及时的术前准备，保持术中过程平稳，积极的围术期机体平衡调整是手术成功的有力保证。本研究提示胎儿先心病筛查及孕期预防、胎儿期干预、产前-产后一站式治疗模式、先心病的有效转诊网络和随诊机制等临床干预措施可以使先天性心脏病尽早地得到专业性防治，做到早预防、早发现、早治疗，取得了明显的成效。明显降低先天性心脏病的出生率，减少病死率。提高先天性心脏病患儿的救治水平，提高儿童生存率
15、、改善人口素质。【参考文献】1Eronen M. Outcome of fetuses with heart disease diagnose in utero. Arch Dis Child,1997, 77:41-462周启昌，彭清海，章鸣.产前超声筛选胎儿早期心脏病的方法学研究J. 中华超声影像学杂志，2007，16(1)：43-453李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学M.北京：人民军医出版社，2004：964钱敏，孙燕，吴青青. 1114 周正常胎儿心脏超声检查J. 中国医学影像技术，2007，23(2)：2715Sharland G. Changing impact of fetal diagnosis of congenital heart disease.Arch Dis Child, 1997, 77:1-36Freedom RM, Yoo SJ,Mikailian H, et al. The natural and modified history of congenital heart diseases. New York: Blackwell Publishing, 2004. 14-15,19,34,72,76作者：张爱华杨达宽作者单位：271000 山东省泰安市妇幼保健院小儿心胸外科 650031 云南省昆明医学院第二附属医院心胸外科
