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1、 学伤寒用伤寒 浅谈运用六经辨证治疗消 化系疾病福建省龙岩市中医院 章浩军w 伤寒论源出于东汉著名医学家张仲 景的伤寒杂病论，成书于东汉末年 （约为公元200210年）。它是一部现 存最早、理法方药俱备、理论联系实际 的重要古典医书，历代医家将其奉为“圭 臬”。w 该书的主要学术成就为：1、创立较为 完整的六经病辨证体系；2、确立了辨 证论治原则；3、创制了不少行之有效 的方剂；4、开创理、法、方、药紧密 结合的程式。w 现笔者结合二十余年运用六经辨证治疗 消化系疾病的经验，谈谈如何治伤寒之 学亦即学好伤寒、用活伤寒。w一、 伤寒重熟读强理解w 熟读原文，是学好伤寒论的基本功。对 主要条文必须
2、熟读，最好能在理解的基础上 背诵这些条文。学习的目的在于力求精通， 而精通的目的全在于运用，而要精通必须熟 读，熟读可以帮助理解，俗谓“文章不厌千回 读，熟读深思理自知。 w 清章学城说：“学问之始，非能记诵。博涉既 深，将超记诵。故记诵者，学问之舟车也。” （文史通义）强调了记诵的目的和重要 性。 w 吴考磐认为：“伤寒论三百九十七法 ，一百一十三方，字数不多，我认为最 好全部或大部背熟，所谓熟读唐诗三百 首，不会吟诗也会吟。”w 陈鼎三认为：“经典著作中的条文，乃是 从无数病例中总结出来的具有规律性的 东西，也就是俗话所说万变不离其宗 之宗。记住它，背诵它，就能在临床上 触发思绪，吃透精神
3、，从熟生巧，别出 心裁。”w 我们认为伤寒论中方证的条文和方 剂最好能熟记。w 1 常见文法要掌握：“省略法”论中不少 原文是采用省略的笔法写成的。w 例如只提一症一脉，以概其余，这就应当前 后文联系地读，领悟原文精神。如“脉浮而数 者，可发汗，宜麻黄汤。”为什么脉数者，还 可以发汗？而且宜用麻黄汤呢？这条原文必 须与第一条太阳病提纲，第三条“名为伤 寒”的提纲，以及第三十五条麻黄汤证的主文 相互对照，才能搞清楚“脉浮数宜麻黄汤”的道 理。此类条文论中甚多，读时应一隅三反， 不然会读不通。w “倒装法”，亦称“倒装句”。论中的原文多数是 按主证、主脉、主方，或提示病机、转归、 治疗、禁忌等依次
4、排列，这是顺叙，可以一 读便通。但有的条文则不然，不一定是按上 述主次顺序排列的，如“伤寒心下有水气，咳 而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去 欲解也，小青龙汤主之。”本条文小青龙汤主 之句，应移在“发热不渴”的句下，与全文才能 衔接，论中此类条文，在理解时应将倒叙文 句，按文理原理，换回顺叙的意思。w “插叙法”，是在叙述中插入其他脉证， 或插叙病机，或带有鉴别诊断的作用等 。如“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小 便不利者，为无血也，小便自利，其人 如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”本条 是叙述蓄血发黄的证治，与上下文三条 并列，都提出小便利与不利，以兹鉴别 蓄血证。这类条文六经皆有，应当明辨
5、 。w “举宾略主”，亦属“省文”之类。论中六经辨 证，提纲中叙述之主证、主脉，在其后的条 文中则多有省略，例如“太阳之为病，脉浮， 头项强痛而恶寒”。尔后凡提“太阳病”三字， 则包含本条的脉症。再如“自利不渴者，属太 阴，以其脏有寒故也，当温之。宜服四逆辈 。”原文中心意思是讨论太阴病的治法。因而“ 属太阴”三字，则寓有“腹满而吐，食不下，自 利益甚，时腹自痛”的主证，其“自利不渴者” ，即省略了主证。这种条文必须参合太阴病 提纲认识。w 2 明了伤寒论特点：陈亦人在伤寒论 求是中指出伤寒论的特点有五个 方面：w 一是“变”，论中内容言变多而言常少， 对于常规的如六经病的主证主方论述不 多，
6、绝大部分是探讨非典型的、证情疑 似的、病势不定的复杂证候。通过对这 些复杂病情的讨论，从而提示诊察的规 律和方法。w 二是“辨”，每个病篇都以“辨”字冠首， 如“辨某某病脉证并治”，全书皆贯穿着“ 辨”的精神，不但要辨病在何经，而且要 辨病性的阴阳，辨病位的表里，辨病情 的寒热，辨邪正的虚实（即八纲辨证） ；不但要能辨简单的证候，而且要能辨 复杂的疑似的证候。w 三是“严”，方药配伍极其严谨，其中一 两味药的变动，或仅是药量的增减，作 用就显著不同，而且皆有一定的规律， 药味少而功效高，充分体现了经方的优 越。w 四是“活”，辨证上很少固定证型，强调 具体分析；治疗上不是刻板呆法，主张“ 随证
7、治之”；方药上反对执方治病，重视 加减化裁。w 五是“简”，伤寒论六经病篇同霍乱 、劳复等篇在内398条条文，只有13404 个字（赵开美复刻本），的确十分简要 ，有些条文只提出一个症状或一种脉象 ，作为辨证论治的依据，这是举主略次 ，举变略常，举证略脉，切不可孤立看 待。w 掌握伤寒论的特点，有助于对其条 文的理解，也有助于理顺伤寒论与 其他中医基础学科的关系。w 例如：小柴胡汤证的四大主证（往来寒 热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜 呕）只有一条条文中述及，这是其常， 而在具体运用中则提出了“有柴胡证，但 见一证便是，不必悉俱”的原则，且有“ 呕面发热者，小柴胡汤主之”的实例，这 就是言其
8、变，w 从这一特点出发，对于白虎汤证的“四大 ”、承气汤证的“痞满燥实”等就可以正确 的加以理解，对于后世医家提出的不符 其常的所谓错简也就可以正确对待了。w 二、 用伤寒重六经熟方证w 从实践的观点出发，落实在一个“用”字 上，这是学习伤寒论的最终目的。w 日本学者浅井侦庵在指导门人时说：“学 习伤寒论时，要把它看成是病人， 病人就是伤寒论，把伤寒论同 病人看成一体来学。”丰浦元侦强调，要 在病人基础上读伤寒论。日本人对 伤寒论的学习，务求落在临床实处 。这实际是一个提高的过程。w 陈修园主张白天看病，夜晚读书，也是 强调学以致用，学用结合。运用伤寒首 先要注重六经辨证、其次应熟知方证， 临
9、证方可自如。w 1 六经辨证贵圆活 六经辨证的基本规 律归纳有二：一为六经的主证，二是六 经的兼变证。w 六经病主证：太阳病的表寒证；阳明病 的里热证；少阳病的半表半里证；太阴 病的脾阳虚证；少阴病的心肾阳虚；厥 阴病的寒热虚实错杂证。此六经病证， 必须从病因、病机、证候、治法、方药 等各方面详细弄清楚。主证既明，理解 兼变证就有了基础。w 六经兼变证：六经兼变证亦是有规律可 循的。例如太阳病的转变，实证多传阳 明，虚证易陷少阴。表寒实证多向阳明 发展，即表寒郁阳-表寒郁热-表寒化热- 纯热证；与此相反，太阳表寒虚证则易 陷少阴。因为寒能伤阳，阳气损伤，又 可招致水邪内停。w 所以，表寒虚证之
10、演变，一则为卫阳不 足，在表之阳气虚，如桂枝加附子汤； 一则为阳虚停水，如苓桂术甘汤证；以 及真武汤证等。由此可知，太阳经的兼 变证之所以繁杂，正是仲景据六经生理 病理，以及误治失治，反复议论，洞悉 常中之变，示人以规范。w 2 方证规律宜通晓 临床上运用伤寒方 ，要一个一个方去摸索，掌握每一个方 的病机和适应证，才能得心应手，运用 自如。w 例如：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四 逆汤主之。”据此，“手足厥寒，脉细欲 绝”的脉证，其病机是“血虚肝寒”，常用 于冻疮。但从“血虚肝寒”的病机推论， 笔者用本方治痛经，无脉症，以及脱疽 等都取得较好的疗效。本方之所以用于 各种不同病例均能获效，病证虽
11、殊，而“ 血虚肝寒”的病机则是一致的，故能异病 同治。w 在实践运用中，对论中之方还要一类一 类比较，找出一类方中的代表方。如苓 桂剂类方中有茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘 草大枣汤、五苓散、苓桂术甘汤等，此 类方共同都能温阳利水，补脾渗湿。w 而在具体运用时，应将每一方的药物组 成，主治功用，结合临床报复验证，取 得理论与实践相印证的资料，进而在类 方中挑选出代表方。这一类方中，苓桂 术甘汤可以推为苓桂剂的首方w 用其治脑积水，可配固肾药，或加泻水 药；治肺心病可合二陈汤，或配真武汤 ；治胃液潴留，可配六君子汤；治疗肠 炎，可加健脾固涩药等。若从其组方原 则来看，阳虚加附子，气虚者加参、芪 ，脾虚者
12、重用术，湿甚者加利水药，随 其证加减，这样以一方为中心，权宜应 变，反复验证，方剂就用得活，用得精 。w 三、 肠道疾病六经辨治体会w 俗话说的好：“熟读王叔和，不如临证多 ”。学习伤寒论应当密切与临床结合 ，边学边用，学用一致，方能取得良好 效果的。下面，结合笔者二十余年致力 于运用伤寒论六经辨证治疗消化系 疾病的经验，谈谈个人体会w 1 溃疡性结肠炎注重“六经辨证”w 中医六经辨证不仅适用外感疾病，而且 同样也能运用于内伤杂病。 w 我们运用六经辨证理论对溃疡性结肠炎 进行六经辨治，在临床观察中发现：本 病初发型或急性暴发型，多见于六经的 三阳证；而慢性复发型、慢性持续型又 以三阴证为常见
13、。w 病在三阳，反映邪实正气不衰；病居三 阴，则体现正虚邪恋不去。 w 三阳热利证重心在阳明，邪在太阳、少 阳均需内犯阳明方能导致泄利。w 三阴之利关键在太阴，少阴、厥阴之证 都与太阴密切相关，病在太阴脾，若从 寒化则易伤少阴肾之阳气而致太阴少阴 寒利证；从热化又可内耗厥阴肝之血液 ，而成厥阴热利证；厥阴上热下寒，正 虚邪实可以出现久利不止；太阴脾虚， 又易招致厥阴肝气来犯，而见少阴痛利 时作。w 因此，本病的发展变化规律与六经传变 理论“实则阳明，虚则太阴”相符，运用 六经辨证可以执简驭繁，便于指导临床 治疗。w 溃疡性结肠炎病情复杂、病性虚实夹杂 ，运用六经辨证分型多出现二经或三经 并病合
14、病形式。w三阳热利治用黄芩汤合葛根汤，方 中君以黄芩苦寒清热燥湿于里，葛根解 表祛邪于外为臣；佐以白芍柔肝敛阴， 缓急止痛。w太阴少阴寒利治以附子理中汤加减 ，方中附子、干姜温肾；党参、白术、 炙甘草健脾益气。w厥阴热利治以白头翁汤加减，方中 白头翁、黄芩、黄连、黄柏、秦皮清热 燥湿；生地凉血养阴。w厥阴久利治用乌梅丸加减，方中重 用乌梅酸涩，辅以干姜、细辛、附子辛 热；黄连、黄柏苦寒；党参、当归甘温 ，共凑清上肯下，攻补兼施之功。w少阴痛利方选四逆散加味，方中柴 胡、枳壳、薤白疏肝理气；白芍、炙甘 草平肝抑木以扶土。w笔者认为本病治疗的关键在于太阴 脾虚阶段，本病规律为“始为热中， 末传寒中
15、，最后导致脾肾虚寒”，并 指出中间阶段是关键，“一定要截断 寒中之传”。w 病案例举：邱某，男，66岁。1998年7 月15日初诊。诉腹痛、解粘液脓血样便 1月，大便每日10余次、量少，畏冷肢 凉，尿清，舌淡边有齿痕、苔白腻，脉 沉细。大便常规：脓球（+）、红细胞 少许。纤维结肠镜检查：溃疡性直肠炎 。诊断：溃疡性结直肠炎。证属厥阴热 利，太阴脾虚。w 方选白头翁汤合理中汤加减，处方：白 头翁20g、黄芩10g、黄连2g、秦皮10g 、白术20g、生白芍30g、炙甘草10g、 干姜15g、赤石脂20g。水煎服，每日1 剂，日服2次。7月18日二诊，患者诉腹 痛里急后重减轻，大便次数减为一日4
16、次。守方继进5剂，7月23日三诊，患者 诸症均除，大便常规复查正常，守方再 服一月，结肠镜复查直肠炎症消除。w 按：本例溃疡性结肠炎患者，病机重心 已从病初的太阴湿热转为厥阴热利，兼 有太阴脾虚。因此，治疗当在白头翁、 黄芩、黄连、秦皮、生白芍之清利厥阴 湿热的基础上加用干姜、白术、赤石脂 、炙甘草健运太阴脾湿之品，清利与温 涩并举，而能获效。w 2 老年性便秘治从“阳微结”w 现代医学认为功能老年习惯性便秘，与 肛管括约肌、直肠运动功能动力学改变 有关，排便动力缺乏是其常见因素之一 。因此，肠蠕动促进剂成为治疗顽固性 便秘的重要手段之一。w 便秘在中医古有“阳结”、“阴结”之称， 前者系病在阳明，为热证、实证；后者 系病在太阴，为寒证、虚证。伤寒 论148条日：“伤寒五六日，头汗出， 微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食， 大便硬，脉细者，此为阳微结”w “阳微结”之“结”字有两层含义，第一层 从症状看，是指大便硬结；第二层从病 机分析，道出
