子宫内膜异位症与不育

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1、子宫内膜异位症新进展 与不育北京大学第一医院 周应芳定义子宫内膜异位症子宫内膜异位症( (内异症内异症) )是指子是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现宫内膜在子宫腔以外的部位出现 生长生长 侵润侵润 反复出血，或者反复出血，或者引发疼痛引发疼痛 不育及结节包块等。不育及结节包块等。不孕患者内异症粘连的发生部位 -Jenkins et al. Obstet Gynecol, 1986内异症的发病机制内异症的发病机制vv尚未完全明了，以尚未完全明了，以SampsonSampson经血逆流种经血逆流种植及体腔上皮化生学说为主导理论植及体腔上皮化生学说为主导理论vv子宫内膜在宫腔外需经粘附子宫内膜在宫腔

2、外需经粘附侵袭侵袭血血管性形成过程得以种植管性形成过程得以种植生长生长发生病发生病变，在位内膜的特质起决定作用变，在位内膜的特质起决定作用内异症的发病机制内异症的发病机制vv器官依器官依赖赖赖赖性疾病性疾病vv激素依激素依赖赖赖赖性疾病性疾病vv免疫性疾病免疫性疾病vv遗传遗传遗传遗传 性疾病性疾病vv炎症性疾病炎症性疾病 内异症的发病机制内异症的发病机制vv内膜性疾病内膜性疾病vv干干细细细细胞性疾病：子胞性疾病：子宫宫宫宫浅肌浅肌层层层层vv肿肿肿肿瘤瘤样样样样疾病：不典型改疾病：不典型改变变变变临床表现及辅助检查方法 vv盆腔疼痛：包括痛经盆腔疼痛：包括痛经慢性盆腔痛（慢性盆腔痛（CPP

3、CPP） 以及性交痛等以及性交痛等vv不育不育vv盆腔包块：即卵巢内异症囊肿盆腔包块：即卵巢内异症囊肿vv盆腔检查盆腔检查: : 子宫位置高及后位，子宫位置高及后位，C/D/SC/D/S触触 痛结节，附件囊性不活动的包块痛结节，附件囊性不活动的包块vv血血CA125CA125vv影像学检查：超声波影像学检查：超声波CTCT及及MRIMRI诊诊 断断 vv腹腔镜是诊断的金标准。诊断的依据主要基腹腔镜是诊断的金标准。诊断的依据主要基 于腹腔镜下病灶的形态，不一定全部经病理于腹腔镜下病灶的形态，不一定全部经病理 证实证实 vv非手术诊断指标包括疼痛（痛经非手术诊断指标包括疼痛（痛经CPPCPP性性

4、交痛）交痛）不育不育盆腔检查盆腔检查超声波检查以及超声波检查以及 血清血清CA125CA125检测检测5 5项，任何项，任何3 3项指标阳性都有项指标阳性都有 很高的阳性预测值很高的阳性预测值 治疗目的n减灭灭和消除病灶n减轻轻和消除疼痛n改善和促进进生育n减少和避免复发发 -郎景和治疗考虑v年龄; v生育要求；v症状的严重性；v既往治疗史；v病变范围；v病人的意愿。治疗措施个体化。对盆腔疼痛不育以 及盆腔包块的治疗要分别对待。手术治疗目的1. 切除病灶2. 恢复解剖分成保守性手术半保守手术以及根治性手术手术治疗要点1. 分离盆腔粘连,恢复解剖2. PEM尽量切除或破坏。对较小以及较表浅的病灶

5、,进行烧灼,深部侵润的病灶灶,应进行切除 3. OEM首选囊肿剔除术，分离粘连恢复解剖 剥除囊壁创面止血。注意保护正常卵巢组织手术治疗要点4. 合并不育者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术5. 瘢痕内异症或者其他深部内异症，手术治疗为主，药物多不敏感。重要部位如病变侵及输尿管或者肛门括约肌, 手术难以切除干净或者有损伤重要组织可能时,术前可用药物治疗3月6. 术中注意输尿管解剖药药物治疗疗目的v抑制卵巢功能，阻止内异症的生长长v减少内异症病灶的活性以及减少粘连连的形成药药物治疗选择疗选择 原则则v应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”； v尚无标准化方案； v各种方案疗效基本相同，但

6、副作用不同，所以选择药物要考虑药物的副作用；v患者的意愿以及经济能力 药物治疗类型 v口服避孕药药v高效孕激素,孕三烯酮烯酮v雄激素衍生物:DanazolvGnRH-a口服避孕药 l 用法: 连续或周期用药, 共6 个月l 作用机理：抑制排卵l 副作用: 较少,偶有消化道症状或肝功能异常安宫黄体酮安宫黄体酮v用法：每天2030mg, 分2-3次口服，连用6月v作用机理：合成高效孕激素, 引起内膜组织蜕膜样变，最终导致萎缩，同时反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴v副作用：主要是突破出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常 丹那唑n用法: 每天600800mg, 分次口服, 共6月n作用机理：

7、是一种雄激素甾体衍生物，可抑制 月经中期黄体生成素(LH)峰从而抑制排卵；增加 血液中游离睾酮水平n副作用:男性化表现如毛发增多、情绪改变、 声音变粗。可能影响脂蛋白代谢、肝功能损害以 及体重增加等。n可经阴道使用，减少副作用孕三烯酮孕三烯酮 l l 用法用法: : 2.5mg , 2-3 2.5mg , 2-3 次次/ /周周, , 共共6 6月月l l 作用机理：作用机理：是合成的是合成的1919去甲睾酮衍生物三烯炔去甲睾酮衍生物三烯炔诺酮，为抗孕激素的甾体激素。作用机理为减少雌孕诺酮，为抗孕激素的甾体激素。作用机理为减少雌孕激素受体浓度、降低血中雌激素水平、降低性激素结激素受体浓度、降低

8、血中雌激素水平、降低性激素结合蛋白水平合蛋白水平l l 副作用副作用: : 基本同丹那唑基本同丹那唑 促性腺激素释放素激动剂（GnRHa ）v用法: 依不同的制剂有皮下注射或肌肉注射,每月一次，共3-6个月v作用机制:下调垂体功能，造成药物暂时性 去势v副作用: 低雌激素血症引起的更年期症状如 潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。长期应用有增加骨质丢失的可能 GnRHGnRH-a+-a+反向添加反向添加理论基础:不同组织对雌激素的敏感性不同, 将体内雌激素的水平维持在不刺激异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围, 则不影响治疗效果,又可减轻副作用。可延长治疗时间 子宫内膜异位症

9、与不育子宫内膜异位症(EM)n育龄妇女中EM发病率为5-10%n不育患者中EM发病率为25-40%nEM妇女中不育发病率为30-50%n约1/3不明原因的不育患者在腹腔镜 检查中可发现EM病灶n轻度EM患者自然妊娠率下降（2-5%)内异症所致不育原因多种 机制叠加 解剖及功能的 内分泌的 免疫的 生物学的生物学的 生化学的生化学的 局部环境的局部环境的子宫内膜异位症(EM)n盆腔解剖异常导致输卵管功能异常，影 响对卵子的捕捉n卵母细胞质量下降，受精率低n不排卵、黄体功能不足（30%）n子宫：着床率低，子宫内膜容受性异常 （整合素 3 ）n子宫腺肌症解剖结构的改变输卵管粘连、扭曲、伞部活动受限、

10、梗阻、盆腔粘连手术是有益的若解剖正常，其他导致不育的机制通常是推断性的 Anatomy ; n n怀疑内异症怀疑内异症, ,应进行腹腔镜诊断及治疗应进行腹腔镜诊断及治疗; ; n n年轻年轻轻中度内异症者，术后不用药，期待半轻中度内异症者，术后不用药，期待半年，并给予指导；年，并给予指导；n n有高危因素者有高危因素者( (年龄年龄3535岁以上岁以上; ;不育时间超过不育时间超过3 3年年; ; 重度内异症重度内异症盆腔粘连盆腔粘连病灶切除不彻底者病灶切除不彻底者) )，可考虑，可考虑GnRHaGnRHa 3-6 3-6月再行辅助生育技术月再行辅助生育技术 EM的手术治疗v所有期别的EM均可

11、手术治疗v手术妊娠率平均在50%左右，平均7.7台腹腔镜就可增加一个妊娠v绝大多数妊娠是在手术后一年之内v手术效果与疾病程度、手术方式、手术彻底性、辅助治疗等多项因素有关EM的手术疗效n疾病程度的影响nI-II期：术后妊娠率为45.1%nIII-IV期：术后妊娠率为 27.6%n腹腔镜手术与开腹手术相比n轻度病变：类似n中重度病变：好于开腹手术治疗n手术后妊娠率与术前不育的年限相关n 年限5年 0.05 ）n手术后可再次粘连手术损伤卵巢皮质而引起不育n重度EM患者多次手术并不能提高妊娠率手术后妊娠失败的EM不育患者应考虑ARTEM的手术疗效n辅助治疗n术后用丹那唑降低了妊娠率nCOH/IUI或

12、IVF-ET可提高妊娠率 （53.9%对33.5%)nIVF-ET好于 COH/IUInCOH/IUI或IVF-ET前使用GnRHa 可显著提高妊娠率EM不育治疗建议n手术治疗应为首选n绝大多数妊娠发生在术后1年内，尤其是 在术后半年内nI-II期：手术治疗为首选，术后短期观 察，如未妊娠，可COH/IUI 3周期，仍未 妊娠的可行IVF-ETnIII-IV期：有效手术后短期仍为妊娠者 ，可直接IVF-ET或GnRHa治疗3月后行 IVF-ET内异症不育的治疗对策腹腔镜手术是最好的治疗（Laparoscopy） 助孕技术是最好的治疗（ART） 多种因素的考虑（Multi-Factors） 方案

13、的个体化（Individuality）腹腔镜手术是最好的治疗n 明确诊断、临床分期（r-ASF）及妊 娠评估n 分离粘连、恢复解剖、造口n 创伤小，痛苦少，恢复快n 妊娠率30-80%，期别间差异不显著n（I期-36.4%,II期-31.8%,III期- 33.3%,IV期-46.4%）n 反复手术不可取(卵巢损害) 期待期待6 6个周期个周期 受孕率受孕率 5cm, GnRH-a 一个月， Lap D&T术后GnRH-a 2个月后， 较轻者 COH+AIH术后GnRH-a 2个月后,重者直接 IVF/ET复发病例， GnRH-a 2个月，抽吸“巧囊”,下个月IVF/ETEM Stage II

14、I/IV-台北医大台北医大 郑启瑞，郑启瑞， 20022002内异症不育诊治初步建议腹腔镜检诊治，解除解剖学因素内分泌调查，解除其他不育因素轻、中度EM，期待半年、指导，进而 COH/AIH；不成功 IVF/ET重度EM，或用GnRHa3个月；或直接 IVF/ET Adamson,G.D and Martin DCAdamson D，2008年世界子宫 内膜异位症大会n腹腔镜术后两年妇女的受孕率：n轻症60%，较重50%，重症40%n卵巢抑制后后两年妇女的受孕率：n轻症50%，较重40%，重症15%Adamson Dn对轻症子宫内膜异位症的效果，腹腔镜 与开腹效果相同n对重症患者，腹腔镜优于开

15、腹手术n有效性、低风险性、手术后恢复快n腹腔镜术后各种ART成功率提高Adamson Dn成功的腹腔镜对所有分期的子宫内膜异 位症都有效n如术后9-15月未受孕，或首次手术技术 上不妥当，对经过筛选的患者再次手术可 能对不孕症和疼痛治疗有益n对腺肌瘤应在ART前进行手术治疗EM与妊娠nEM IVF成功率较低：n子宫内膜异位症患者卵巢储备收到破坏n疾病相关的炎症环境影响卵母细胞的质 量和子宫内膜的容受性nEM IVF前可进行GnRHa治疗3-6月n临床受孕率增加4倍n但不推荐所有人使用：meta分析样本量 太小、纳入标准和对照组患者的治疗方案有争议Somigliana E, Abbiati A, Daguati R et al.EM术后妊娠率n2000-2008年83例腹腔镜手术治疗患者n妊娠率61.44(49/83)nI-II(65)：6例自发妊娠（平均13月）；另外31例 (31/65,47.7%)经ART妊娠（7例IUI，24例IVF)。n75%的妊娠见于腹腔镜术后24个月内nIII-IV(18)：无自发妊娠， 13例(13/18,72%)经ART妊娠 。n66.7%的妊娠见于腹腔镜术后24个月内n12个子宫腺肌瘤：经ART后58%妊娠n建议子宫内膜异位症手术后，I-II期可试妊娠6-12个月 ，对III-IV期，推迟治疗无益Dechanet C, Rihaoui S, R