评审攻坚培训

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1、评审重点 与条款自查准备刘捍东2017年3月28日迎评准备 如何访谈 条款自查评审（迎评）的评审（迎评）的重点重点是什么是什么 ？从方式方法上：访谈、现场查 看、资料查阅、个案与系统追踪从条款符合度上：E D C B A从检查的准确性及真实性上： 防做假、结果通报从评审的目的上：以评促建、以 评促改、持续提高 目前情况四个观念看现场、访谈看：规范执行情况（做到没做到） 访：短时间了解知晓情况（知晓率）资料查阅、追踪？资料查阅：应证（痕迹）、B和A的实现 追 踪：准确性应证、暴露的问题一句话：执行落实情况 亦或说效果情况 持续改进后的目前结果情况怎么做好访谈和现场查看？标准条款要求（不能只看支撑

2、材料）融会贯通所以： 思路要变，重点是： 不能再只顾编资料了、 不能再不真实培训了、 不能再不重视培训效果了、 不能再不应知应会必做了、 不能再不演练了、 不能再不工作规范了、 不能再不看标准了耳鼻喉科1、问紫外线灯管有监测记录吗？答：有记录记录 ，看记录记录 本。2、问问科室有质质控小组吗组吗 ？小组组成员员有哪些？答：有，科主任、护护士长长及质质控医生护护士各一名。问问：质质控医生有哪些工作职责职责 ？有监测记录吗监测记录吗 ？答：职责职责 回答正确。有记录记录 并将记录记录 本呈给评审员给评审员 。3、问陈硕宽问陈硕宽 ：科室有多重耐药药菌感染患者吗吗？科室发发 现现多重耐药药菌感染患者

3、怎么办办？答：最近没有，上报报感控办办、下隔离医嘱、科室做 好隔离防护护措施。4、问问科室有哪些多重耐药药菌？答：很早前有鲍鲍曼 5、问问科室手卫卫生依从性是多少？谁统计谁统计 ？怎么统计统计 的 ？答：96%左右，护护士长长，医护护人员员接触患者或进进行操 作时时随机查查看。 内镜镜室，1、问问喉镜镜清洗流程？清洗时间时间 ？用的什么消 毒剂剂？对对消毒液进进行监测吗监测吗 ？查查看测试结测试结 果。建议议整 改加一洗手池和时钟时钟 。 答：清洗流程回答正确，20分钟钟，2%戊二醛醛，每周二、 周五监测监测 。监测监测 合格(洗手池和时钟时钟 已整改到位)设备设备 8种 病历历439961、

4、439990看检查检查 室，查查看丁卡因喷雾剂喷雾剂 及开启的生理 盐盐水指出：需标标示开启时间时间 。需及时时整改问问王华华：眼科手术术室，做哪些手术术？空气消 毒怎么做？乳化头头有几个？答：白内障等眼部手术术。空气消毒 机。2个乳化头头在手术术包内。综综合科：设备设备 10种 病历历：4347441、问罗问罗 主任：有无院感病人？科室院感率是多少？ 感控员员是谁谁？ 答：目前无院感病人；科室感染率0.9%；感控员是贺 正波 2、问问伍冬：感染发发生后怎处处理？如何诊诊断医院感染 ？有那些管理措施？哪些人管理？感控风险风险 有哪些？ 是否有多重耐药药菌？如何上报报？有哪些隔离措施？有 无医嘱

5、？目前有多耐病人吗吗？ 答：感染发生后上报科主任、感控办，下隔离医嘱， 注意手卫生，限制人员走动。落实好消毒隔离，按医 院感染诊断标准；感控员是贺正波；老年病人，长期 卧床，活动受限。合并其他疾病；目前没有多耐病人 。3、问贺问贺 正波：感控员职责员职责 ？平时负责时负责 哪些工作？最近 是否有多耐病人？标标本送检检率是多少？致病菌是否分离 ？限制级级使用抗生素标标本送检检率？是否中心静脉置管？ 在哪里置管？中心静脉置管要警惕哪些感染？预预防措施 是什么？出现过现过 几例相同感染病例如何处处理？是否发发 生过过？ 答：科室日常院感工作，科内培训训、记录记录 ，无多耐病人 ；限制级标级标 本送检

6、检率100%；有中心静脉置管，在ICU置 管，警惕导导管相关性血流感染。提高免疫力，做好手卫卫 生，做好宣教，局部处处理。按院感暴发处发处 置流程处处理 ；本科室未发发生过过。4、问罗问罗 霞：科室手卫卫生依从性是多少？手消每月使用 多少瓶？是否有领领物单单？科内是否有监测监测 ？谁谁做？怎么 做？每个月监测监测 一次用时时？罗罗主任什么时时候洗手或手消 ？ 答：95%以上。每月20瓶，有出库单。护士长做监测， 日常工作中监测。 罗主任答洗手指征两前三后。 5、问问肖荣：留置导导尿管病人有无照护护？谁换谁换 引流袋？ 如何更换换引流袋（现场查现场查 看）？ 答：有陪护；责任护士更换引流袋；肖荣

7、现场操作更 换引流袋（规范操作）。 6、问问病人蔡林英主管护护士是谁谁？ 答：是肖荣 7、问问蔡珊珊：医废废送哪里？是否登记记？ 答：送医废暂存处。有登记肿肿瘤科 设备设备 5种 病历历：437718 437284 438939 1、问顾问顾 主任：科室多少病人？有无感控小组组？感控医生 是谁谁？ 答：31人；有感控小组；医生李丹波2、问问李丹波：最近有否学习习？学习习内容？科室院感率 ？有科内监测吗监测吗 ？有无目标标？有无记录记录 ？答：本月有学习；手卫生内容；科室院感监测；科室 院感率2-4%；科内有监测；目标值标 准范围内；有记 录。3、问张问张 新：手卫卫生依从性怎么监测监测 ？数据

8、怎么来？ 答：护护士监测监测 ，日常工作中做，五大指征，依从性95% 。查查看手卫卫生资资料盒。 4、问问李丹波：科室常见见致病菌？MASA多不多?用什么药药 ？抗菌药药物是否有分析？ 答：金葡、鲍曼、肺克等。不常见。根据药敏结果选 择抗生素。有分析 5、问张问张 新：化疗药疗药 物都在生物柜加？负责负责 所有化疗药疗药 物加注？更换换吊瓶是否手消？是否核对对？ 答：是。化疗病人都在我科治疗。手消。核对。神经经内科 设备设备 4种 介入病人病历历：4400621、问问方主任：有无感控小组组？介入手术术病人多吗吗？ 感控组组成员员有哪些？感控医生是谁谁？ 答：有。不多。主任、护士长、感控医生、护

9、士。感 控医生是罗辉 2、问杨问杨 育红红：科室手卫卫生依从性是多少？手消量一 个月？ 答：95%。一个月20平左右（500ml/瓶）主任办办公室洗手池旁边边没有洗手液、洗手图图及干手 纸纸巾。建议议整改已整改到位（附图图心内科 设备设备 5种 病历历：4395121、问李主任：介入病人多不多？有感控小组吗？成 员有哪些？院感率是多少？感控医生是谁？平时做哪些 工作？最近有无改进案例？怎么改进？ 答：多。有感控小组。主任、护士长、感控医生、护 士。院感率标准范围内。感控医生生段延鹏。科室院 感监测、培训、分析等工作。有改进案例。利用PDCA 循环提高手卫生依从性（查看院感管理工作手册）。 2、

10、问罗问罗 芳：一个月手消使用量？有否领领物单单？ 答：20瓶。有领物单（现场查 看）。 3、问问袁睿：2017年一月出库单库单 ？科室工作人员员数？ 答：工作人员24人呼吸科 设备设备 9种1、问李主任：有无感控小组？有无感染病人？感控医 生是谁？ 答：有感控小组。无院感病人。周玉涛。 2、问问周玉涛：科室感染菌种有哪些？有无多耐？哪些 多耐？有无肺结结核、艾滋病人？能否看以往病历历？ 答：金葡、肺克、鲍曼、大肠埃希、铜绿假单胞等。 结核病人确诊后及时转感染性疾病科。电脑查电脑查 看以往病人病历历（谢谢集乐乐、赵赵启学）纤纤支镜镜 室内应应流程上墙墙，应应有洗手池3、问问叶玉萍：纤纤支镜镜清洗

11、程序？有无流程？谁谁 清洗？有无使用病人登记记、清洗处处理登记记？ 答：回答正确。有流程。配台护护士清洗。有登记记 。整改：纤纤支镜镜室建洗手池、流程上墙墙（已整改）神经经外科 设备设备 ：4台1、问问主任有无手术权术权 限管理？分几级级 ？ 答：有，分四级。 2、问问医生程刚刚手术权术权 限？ 答：可单独做1级手术 3、问问科室有院感质质控小组吗组吗 ？有哪些 成员员？ 答：有，成员：科主任、护士长、医 生护士各一人。4、科室常见见感染部位？呼吸机相关肺炎有几例 ？ 答：下呼吸道、泌尿道，无呼吸机相关肺炎 5、问问有无级级限制使用抗生素情况？ 答：有，程刚刚演示，系统统有拦拦截提醒。 6、问

12、问尿管相关相关性尿路感染防控措施？问问是 否需每日更换换尿袋？是否需用抗生素冲洗尿管？ 答：程刚回答完整。不需要，不需要。7、看换药换药 室，问问水池的使用？指出很合理。 答：一个是洗手池，另一个是器械初洗池。 8、问问患者口腔护护理用什么液体？ 答：一般情况用生理盐水，口腔破溃者用双氧 水。骨科 1、问问王主任：是否有感控小组组？成员员？ 答：有。主任牵头 ，护士长，医生护士各一名 2、问问汪爱爱民：一类类切口手术术病人是否预预防使 用抗菌药药物？你的手术级别术级别 ？能否开限制级级抗 生素？最近有切口感染吗吗？怎么样预样预 防？如何 备备皮？ 答：不需要。王主任补充深部手术需要用。一 级手

13、术如清创缝 合等。不能开限制级抗生素， 有拦截。无切口感染。不常规备 皮。影响术野 的情况下用剪毛。3、问赵问赵 玉壕：手卫卫生依从性？七步洗手法 答：95%。七步洗手法正确。 4、问问王芳：进进入换药换药 室需要戴口罩帽子吗吗？ 答：需要产产科 仪仪器设备设备 7种 1、问吴合平：有无感控小组？第一责任人是 谁？和感控办是否有互动？有无多耐？ 答：有。主任。有互动。2月前有一例多耐。 2、问赵问赵 勤：无菌物品都是高压灭压灭 菌吗吗？ 答：是。3、问陈问陈 玲玲：隔离产产房是物品专专用吗吗？使用 过过隔离产产房吗吗？被隔离产产房用过过的锐锐器刺伤伤 处处理流程？ 答：是的，使用过，锐器伤处

14、理流程回答正 确。 4、问问汪兆晖晖：在科室进进行新生儿接种吗吗？ 答：是 5、问问李正琴：剖宫产宫产 后抗生素使用多久？ 答：48小时后停用。新生儿病房 设备设备 3种 1、问明静：呼吸机管路如何处置？奶瓶如何处 理？有母乳吗？如何保存？有沐浴间吗？室温时 多少？环境监测有吗？有PICC吗？血培养送几套 ？ 答：送供应室集中清洗消毒灭菌。高压灭 菌消 毒。有母乳，即送即喂，不保存。有沐浴间，室 温26-28.有监测记录 ，看记录 本。没开展 PICC。血标本送一套。 2、问问戴均辉辉：及时查时查 房吗吗？病人感染情况？与 周围围物品有关系吗吗？有多耐吗吗？如何预预防？隔 离措施？ 答：有专职

15、 医生。最近没有院感病例。以前有多 耐。单间 隔离、开医嘱、标识 、告知家属等。检验检验 科 设备设备 3种 1、问问科室都收有哪些标标本？废废弃标标本的处处理？一年培 养标标本有多少？阳性多少？ 答：标标本种类类：血、尿、痰、粪粪、胸腹水等，科室对对 废废弃标标本浸泡、高压灭压灭 菌等处处理后按医疗废疗废 物分类处类处 理，600多株，200多株。 2、定期给临给临 床科室发发布细细菌监测监测 信息吗吗？ 答：发发布，并调处调处 2016年上半年细细菌监测统计图监测统计图3、问问参加过过多重耐药药菌多部门门防控联联席会吗吗？ 答：参加过4、查查看紫外线线登记记本，问问：有谁谁擦拭灯管？ 用什

16、么擦拭？累计计多长时间长时间 更换换灯管？有人 监测监测 灯管强度吗吗？ 答：固定擦拭时间 ，当日谁值 班谁擦拭，95% 酒精，1000小时，感控办人员每半年监测 一 次。 5、问问保洁员针洁员针 刺伤处伤处 理流程？有无发发生过过 针针刺伤伤？ 答：流程回答正确，未发生过。废暂废暂 存间间 设备设备 5种 1、问：有洗手设施吗？医废交接登记吗？发生 刺伤后如何处理？ 答：有。登记。按职业 暴露处理流程处理（回 答正确） 2、污污水处处理站设备设备 10余种问问刘洋：污污水如何 处处理？处处理量？运行多久？监测监测 是否达标标？如 何监测监测 ？ 答：按流程处理。400方/天。运行一年多。在 线监测 达标，市环保局定期监测 。以上是院感组3月21日一天的工作量妇科 今天又没有新入院的？最早 一个几点入院？住哪一床？ （问问患者）你几点住进进来的 ？医生什么时时候来看你的？ 他来时时介绍绍自己了吗吗？怎么 介绍绍的？还给还给 你介绍绍了什么 ？问