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1、腹部盆腔手术的麻醉Anesthesia for abdomen surgery手术麻醉特点 最常见,腹壁和腹腔组织与脏器的炎症、肿瘤、外伤与畸形等 年龄分布广泛 原发疾病本身轻重不一 并发疾病严重程度不同麻醉前准备(一)、术前液体状态的估计:低血容量和贫血1、体液丢失的病史 出血：溃疡、肿瘤、食管静脉曲张、血管发育 异常或痔。 呕吐或胃引流：估计呕吐物的量、性质及频率 腹泻：12L细胞外液丢失 体液分隔：肠梗阻-肠腔;腹膜炎-间质组织 发热：发热增加不显性丢失2、低血容量的体征轻中度低血容量：心率增快、血压降低。生命体征随体位改变而变化严重低血容量：心动过速和低血压。外周组织灌注降低（粘膜干燥
2、、皮肤斑纹、皮温降低）3、实验室检查： 红细胞比容、血清渗透浓度、血中尿素氮-肌酐比、电解质浓度和尿量等（二）代谢及血液学紊乱：低钾并代碱（大量胃液丢失）；代酸（大量腹泻或败血症）（三）手术持续时间：受先前腹部手术的病史、腹腔内感染情况、放疗及类固醇应用的影响（四）常见并存的器官功能障碍（五）饱食处理 麻醉方法（1）全身麻醉：最常用 1优点 保护气道，肌松满意，并保证足够的通气 诱导快并易于控制深度及持续时间 2缺点 气道反射的消失增加了误吸的危险性 全麻药物的不良血流动力学效应（2）区域麻醉1.优点 保持自诉症状能力(如胸痛) 保持气道反射 交感神经完全阻滞导致肠血流增加 对呼吸、循环、肝、
3、肾功能影响小 充分肌松和肠腔收缩，提供最佳手术野显露 麻醉作用不受手术时间限制，术后镇痛阻滞完善2.缺点 局麻药静脉注射可致局麻药毒性作用 神经阻滞的操作及安置体位均需病人配合 有异常出血或穿刺部位局限性感染应禁忌 交感阻滞：静脉扩张和心动过缓，促进低血压 副交感神经活动：肠收缩，肠吻合困难 高平面胸段神经阻滞可影响肺功能 内脏牵拉反应较常见 肌松不完善，需强化（3）联合麻醉技术1.优点 全麻可控性好，肌松满意，牵拉反应少，气道管理方便 硬膜外麻醉减少术中应激和全身麻醉用药量，减轻心肌抑制，并可缩短苏醒时间和减轻恶心 减轻术后呼吸抑制和改善术后早期肺功能2缺点 硬膜外加重低血容量 硬膜外置管和
4、试验平面不适用于急诊手术麻醉管理麻醉诱导：1.麻醉前补充丢失血容量，提供更稳定的血流动力学状态2.快速诱导：创伤、胃排空延迟;肠梗阻;症状性裂孔疝;妊娠4-9月;过度肥胖；腹水。麻醉维持： 1补液治疗a.出血：术野、吸引装置和称量纱布来估计b.肠道及肠系膜水肿：操作或肠道疾病引起c.蒸泄量：腹膜表面蒸泄,1015ml/kg/hd.腹水突然排出：腔内压力突然下降，肠系膜血管充盈，急性低血压e.胃管和其他肠引流量2.肌肉松弛a.精确计算肌松药的剂量：TOFb.强效吸人麻醉药阻断神经肌肉传导，并与肌松药有协同作用。c.屈曲手术可减少腹部横切口和肋下切口的强力。3.留置胃管 术前置管：鼻胃管影响面目的
5、密闭性， 并可以为胃内容物反流提供途径；诱导 前抽吸鼻胃管；诱导中，鼻胃管开放以 便引流；应用鼻胃管时，环状软件压迫 可以阻止反流。 术中置管：术中置管引流胃液、胃内容 物及胃内气体。常见腹部大手术的麻醉胃肠道手术的麻醉一、麻醉前准备1贫血:90gL，血浆总蛋白质60gL以上2水、电解质及酸碱平衡紊乱3常规胃肠减压二、麻醉处理胃十二指肠 T8-10 T4-L1,30mmH2O)胆道感染0.化脓性阻塞性胆管炎：感染性休克2.胆囊或胆道穿孔：化学性或感染性腹膜炎胆道出血：失血量大，可发生低血容性休克二、术前估计与准备1.出凝血异常：肠道Vit K的吸收须胆汁的参与，Vit K吸收障碍，致使Vit
6、K参与合成的凝血因子减少，发生出凝血异常，凝血酶原时间延长。2.阻黄病人黄疸指数高达100u以上，术后肝肾综合症发生率较高，术前宜先行经皮胆囊穿刺引流，使黄 疸指数降至50u以下。3.胆道疾病病人，植物神经功能失调，麻醉前应常规给予阿托品。4.胆道感染，可伴有感染性休克，应积极抗休克治疗。三、麻醉选择与处理1、胆心反射的预防与处理在游离胆囊床、胆囊颈和探查胆总管时，病人出现牵拉痛，反射性冠状动脉痉挛，心肌缺血导致心律失常，血压下降。2、异常出血：纤维蛋白溶酶活性增强，纤维蛋白溶解。术中应观察出凝血变化，给予抗纤溶药物或纤维蛋白原。3、禁用对肝肾有损害的药物4、腹腔镜手术麻醉的管理 人工气腹对呼
7、吸功能的影响使用气体与压力：CO2上腹部1015mmHg;下腹部2040mmHg高CO2血症：A-aDCO2、PaCO2，与二氧化碳吸收及膈肌上抬TV减少有关 人工气腹对循环的影响CVPCO回心血量下降SVR二氧化碳吸收，交感兴奋V/Q失调，肺内分流量增大 较易出现气胸和皮下气肿 人工气腹后，胃内压升高可致胃液返流门脉高压病人的麻醉一、病理生理 肝硬变及肝损害 高动力型血流动力学改变 容量负荷和心脏负荷增加 动静脉氧分压差降低：肺内动静脉短路和门、肺静 脉间分流 出凝血机制改变 低蛋白血症 脾功能亢进 氮质血症 食道胃底静脉曲张 破裂出血，可出现休克。二、麻醉前准备及评估1.肝细胞储备力明显低
8、下，麻醉手术死亡率极高：黄疸指数40u；血清胆红素20.5mol/L；血浆总蛋白量25gL4、维护血液氧输送能力：保持血容量、血细胞比容（ 30 ）、血红蛋白（浓缩红细胞）5、补充凝血因子：新鲜血或血小板6、保证镇痛完善，避免应激反应 肝脏病人的麻醉一、病理生理 合成功能：低蛋白、凝血因子、胆碱酯酶 、胆汁减少，脂肪吸收障碍糖原异生，储备减少代谢解毒： 胆红素脂类氨基酸甾类激素降解：Ald,雌激素药物代谢1反映肝细胞损害 酶活力增高：丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基 转移酶、乳酸脱氢酶、谷氨酸脱氢酶、磷酸果糖 醛缩酶 酶活力降低：胆碱酯酶、卵磷酯胆固醇转酞基酶2反映胆汁淤积为主的酶类：谷氨酰转氨
9、酶、亮氨酸氨化酶3反映肝内纤维组织增生的酶类 单胺氧化酶和脯氨酸羟化酶 白蛋白35-55g/L 前白蛋白280-350mg/L 球蛋白20-30 g/L 白球比1.5-2.5 总胆红素3.4-18.8 5-6分 危险性小轻度肝损害 8或9分 中等中度肝损害 10-15分 危险性大重度损害二、保肝措施 加强营养:给予高蛋白、高碳水化合物，低脂 肪饮食，多种维生素 糖的补充:供给热量，增加糖原贮备，防止糖原 异生和减少体内蛋白质的消耗 改善凝血功能：维生素B 贫血：多次少量输血 腹水：腹水消退后稳定2周再手术术前24-48h腹穿放水，3000ml/次 抗感染：术前1-2d，给予广谱抗生素治疗 三、
10、麻醉处理 充分术前准备，纠正机体内环境紊乱 减少一切不必要用药，减轻肝脏解毒负担 选用对肝脏血流及代谢影响最小的麻醉药 血流动力学平稳，减轻肝脏缺血再灌注损伤：低血容量、低碳酸血症、正压通气应避免 围术期动态监测生化及凝血功能 保肝治疗贯穿于术前、术中及术后始终 经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate TUR-P） 概念 优缺点 1.优点：安全性大，侵袭性小，出血少，性机 能凎退发生率低及恢复快。适合全身情况较 差的病人。 2.缺点：需较长时间地显露手术视野，并且用 透明的不含离子的液体作膀胱灌注使其膨胀 ，液体易从创面吸收入血导致水中毒，产
11、生 TUR-P综合症。(三)麻醉管理1、监测ECG、CVP、体温、电解质、血浆渗透浓度2、并发症及处理膀胱穿孔：触电样感，大腿不自主抖动，下腹部疼痛体温过低及寒战：与温度低的灌洗液有关溶血：大量低张灌洗液进入循环，可在灌洗液中加入适量大分子糖或甘露醇。发生溶血，碱化尿液、利尿。血流动力学改变：低血压，必要时进行循环支持 水中毒灌注压 手术过程中水的吸收量与灌注压成正比（吸收 1030 ml/min），一般术中维持灌注压在3050cmH2O灌注液 灭菌蒸馏水 低渗 易溶血5%GSCytal灌洗液（100ml蒸馏水中加脱水山犁醇2.7g和甘露醇0.54g），等渗非溶血性液体，有利尿作用。症状与体征 BP、CVP升高，同时出现恶心、呕吐、躁动及意识恍惚，重者可出现肺及脑水肿处理 利尿、补充氯化钠以及其他电解质。
