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1、危重病人的病情观察与护理ICU 方 敏病情观察的意义 病情观察是临床护理工作的一项重要内容 ，及时、准确的观察病情变化，为诊断、 治疗、护理和预防并发症提供依据，也为 危重病人的抢救赢得宝贵时间。病情观察的内容一、一般情况的观察 二、特殊系统的观察一、一般情况的观察1.发育与体型 2.饮食与营养 3.面容与表情 4.体位 5.姿势与步态 6.皮肤与黏膜 7.呕吐物 8.排泄物1.发育与体型 正常人年龄、智力与体格的成长状态处于 均衡一致。 双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢 的长度，胸围等于身高的一半。 垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他 如佝偻病、鸡胸等。 体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型
2、。2.饮食与营养 观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定 的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食 习惯、进食后的反应。 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、 肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养 良好、中等、不良三个等级对营养状态进 行描述。 对营养状态异常包括营养不良和营养过剩 。3.面容与表情1）急性病容 2）慢性病容 3）二尖瓣面容 4）贫血面容 5）满月面容 6）甲亢面容 7）肾病面容 8）肝病面容 9）伤寒面容 10）苦笑面容 11）面具面容 12）粘液性水肿面 容 13）肢端肥大症面容4、体位 主动体位 被动体位 被迫体位5、姿势与步态 蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 醉酒步态：见于
3、小脑疾病、酒精及巴比妥 中毒 共济失调步态：见于脊髓痨患者 慌张步态：见于震颤麻痹患者。 跨阈步态：见于腓总神经麻痹。 剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者 。6、皮肤与黏膜 皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色 素沉着、色素脱失。 皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者 。 皮肤弹性与水肿 皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。 皮下出血 蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化 。7、呕吐物 时间 方式 性状 量 颜色 气味 伴随症状8、排泄物 包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察 其性状、量、色、味、次数等。二、特殊系统的观察1、神经系统的观察1）意识状态的观察
4、正常人意识清晰，反应敏捷，思维连 贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时 ，会引起不同程度的意识障碍。根据患者 语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意 识障碍的程度。意识障碍程度的判断： 嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音 、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正 确、简单的回答和做出各种反应，反应较 迟钝，刺激去除 后很快又再入睡。 意识模糊：病人表现对时间、地点、人物 的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表 达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉 、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。 昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶 、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦 刺激停止，立刻又进入沉
5、睡状态。 昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度 可分为：浅昏迷、中度昏迷、 深昏迷意识障碍程度的判断：意识障碍程度的判断： 浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物 声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛 苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴 留或失禁。 中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反 应,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减 弱,大小便潴留或失禁。 深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉 松驰,各生理反射消失,大小便失禁。2）瞳孔的观察 瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，直径 2-5mm，两侧等大等圆。 (1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态 、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2
6、中毒， 颅脑损伤等。 (2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、 吗啡中毒等。 (3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕 列孔疝的发生。 (4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神 经麻痹。 瞳孔的形状与对光反应正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳 孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不 规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应 消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。2、循环系统的观察 1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦 性心率60次/分，正常时见于运动员、 老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高 、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。 HR100次/分， 常见于发热、血钾 低、甲亢、休克状
7、态、低氧血症、剧烈运 动时。2、循环系统的观察 2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心 律规则，最常见的心律失常是期前收缩和 心房颤动。心电图表现如下：正常心电图窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node窦性心动过速 Sinus Tachycardia窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node 窦性心动过缓Sinus Bradycardia窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node 窦性不规则心 律Sinus Dysrhythmi
8、a窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node 窦性静止 Sinus Arrest心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria 房扑 Atrial Flutter心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria 房颤Atrial Fibrillation心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria 房性早搏 Premature Atrial Contractions异常心电图房性房性早搏，早搏，P
9、 P波提前发生，其后的波提前发生，其后的QRSQRS 波群形态正常，波群形态正常，PRPR间期间期0.120.12秒。秒。心室起源的心律失常室性心动过速 Ventricular Tachycardia提前出现的宽大、畸形QRS波 群，其前无相关的P波。室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称 为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律室扑室扑心室起源的心律失常室颤 Ventricular Fibrillation室颤心室起源的心律失常室性逸搏 Ventricular Escape Complexes心室起源的心律失常停搏 Asystole心室起源的心律失常人工起搏器心 律A
10、rtificial Pacemaker Rhythm无脉搏性心电活动无脉搏性心电活动 Pulseless Electrical Activity 特点：心电活动仍然存在，但心脏没有机械 收缩.要治疗病人,不要被监护仪上的波形迷 惑. 原因：低血容量,心包填塞 ,张力性气胸,缺氧, 酸中毒, 大面积肺栓塞，心室壁破裂.2、循环系统的观察3）脉搏：A.节律异常 间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器 质性心脏病。 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特 点三个”不”字”：心律完全不规则，心 率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房 纤颤的病人。2、循环系统的观察3）脉搏：B.强弱异常 洪脉：脉搏强而大，如
11、发热。 细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。 奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉 ，是心包填塞的重要体征之一。2、循环系统的观察 脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中 指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量 数脉搏30秒乘以2。 若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时 测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听 心率者发出开始或停止口令，计时1分钟 ，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分 钟。2、循环系统的观察4）血压正常成人安静状态下收缩压90- 140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压 差30-40mmHg.体位影响：立位坐位 卧位部位影响：右上肢
12、左上肢10 20mmHg，下肢上肢2040mmHg。2、循环系统的观察测量时袖带 宽度要合适 ，太窄测得 数偏高，太 宽测得数偏 低。缠绕过 紧测得数偏 低，过松测 得数偏高2、循环系统的观察5) 中心静脉压/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔静脉靠近 右心房处的压力。通过将静脉导管插管至 接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反 映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为：512H2O。中心静脉压监测的适应症 心血管手术后患者血容量及心功能监测。 危重病人如休克、心功能不全、肾功能不 全的血容量及心功能监测。 快速补液、补血时入量及速度调节。 有利于鉴别低心排
13、综合征的病因。中心静脉穿刺置管的用途 危重病人及心血管外科手术病人CVP监测 提供快速输血、补液的途径 静脉高营养 长期静脉输液或给药 泵入血管活性药物及高浓度补钾1、将静脉导管末端接好三通，与输液瓶 及测压管相连，测压管固定在床旁带有刻 度尺的输液架上，测（0）点，相当于水 平仰卧位时右腋中线与第四肋交界处，通 过水平仪在刻度尺上标出。2、转动三通，使测压管内充满液体，开通测 压管及 静脉导管，关闭输液管，测压管内液 面下降，至液面不在下降时读数，与“0”点校 正即为CVP值。测量完毕，重新开通输液管 与静脉导管，即可输液。CVP 意义 正常值及临床意义： CVP正常值512cmH20。 （
14、1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或 血容量超负荷。 CVP结合其它血流动力学参数综合分析， 在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和 血容量变化的评价有很高的参考价值。CVP与BP变化的关系及处理CVP BP 原因 处处理原则则低低血容量严严重不足充分补补液低正常心收缩缩力良好，血容 量不足适当补补液，注意改善 心功能 高低心功能不全或血容量 相对过对过 多强心剂剂、纠纠正酸中毒 、扩张扩张 血管 高正常容量血管过过度收缩缩 ，肺循环环阻力增高扩张扩张 血管正常低心功能不全或血容量 不足补补液试验试验、呼吸系统的观察正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则 。 1）频率异常 呼吸
15、过快：24次/分，见于发热、疼痛 、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4 次/分，心率增加10次/分。 呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、 巴比妥类药物中毒等。、呼吸系统的观察2）深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿 病酮症酸中毒。 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见 于呼吸肌麻痹、濒死的病人。、呼吸系统的观察3）节律异常 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥 类药物中毒等。 间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停 止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临 终时发生。、呼吸系统的观察4）声音异常 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物 。 鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病 人。、呼吸系统的观察 5）呼吸困难 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管 异物、喉头水肿等。 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞 性肺气肿。 混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性 肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。4、体温的观察1）体温过高 发热程度的判断低热 37.338 0C中等热 38.139 0C高热 39.141 0C超高热 41 0C以上及时行降温处理。4、体温的观察2）体温过低 分期轻度 3235
